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急性冠脉综合征（ACS）是一组在冠状动脉粥样硬化基础上，以斑块破裂、血栓、栓塞或血管痉挛为病理生理特点的急性心肌缺血事件的临床综合征。患者多以胸痛或胸部不适为首发症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，多在急诊科首诊，是急诊科常见疾病，也是急诊科的主要致死疾病之一。急诊科初诊过程中早期识别及正确处理与ACS患者的预后密切相关。  1. ACS诊断标准 2. ACS的主要病理机制 ACS的主要病理生理机制中，斑块破裂导致血栓形成占60%~70%，斑块侵蚀导致血栓形成占30%~40%。仅从斑块角度来评估血栓风险远远不够，急性血栓事件往往由多种因素共同交叉导致，下图所示。 3. 鉴别 UA/NSTEMI 不稳定心绞痛（UA）患者的心肌损伤标记物不升高，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的心肌标记物升高，可通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行诊断和鉴别诊断。 ACS 诊疗流程图。 1. 早期GRACE 风险评估 2. 早期TIMI 风险评估 3. CRUSADE 出血风险评估 该模型可以有效识别接受≥2种和＜2种抗血小板药物、接受有创和保守治疗的出血风险。基于CRUSADE出血评分，将患者分为5级。CRUSADE出血评分越高，患者的出血风险就越高。 三. ACS抗栓治疗 血小板在ACS血栓形成过程中具有重要作用。ACS急性期血小板呈爆发式激活，斑块破裂或侵蚀→急性血栓形成或栓塞→持续血栓激活，所以需尽早、充分干预。 1. NSTE-ACS患者PCI术前预处理及抗血小板治疗推荐 对接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，一经确认，应考虑使用替格瑞洛术前治疗。
2. STEMI行PCI患者预处理及抗血小板治疗推荐
3. STEMI患者PCI术中抗栓治疗推荐
（2）DAPT 策略 1. 接受药物治疗的ACS患者双联抗血小板治疗（DAPT）推荐
2. 不同诊断、不同治疗患者的DAPT 方案
3. 拟行溶栓治疗的STEMI患者DAPT 策略
拟行溶栓治疗的STEMI 患者，年龄＜75岁者，P2Y12受体抑制剂可选择替格瑞洛或氯吡格雷，替格瑞洛剂量方法同上；年龄≥75岁者，P2Y12受体抑制剂建议选择氯吡格雷，不使用负荷剂量，首剂75 mg 口服，继予75 mg/d维持。 （3）口服P2Y12受体抑制剂的换药推荐
1. 急性期P2Y12受体抑制剂换药方法
2. 慢性期P2Y12受体抑制剂换药方法
（4）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂指南推荐
EARLY-ACS研究，随机纳入9492例NSTE-ACS患者，DAPT-肝素治疗，随机分为两组，观察组早期采用依替巴肽治疗（造影前12小时使用），对照组采用延迟依替巴肽治疗（造影后即刻使用）。主要终点是96小时内死亡、心梗、需要血运重建的再发缺血事件或PC期间血栓并发症的复合终点。结果显示，造影前给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂未降低缺血事件风险，但显著增加大出血风险，如下图所示。
（5）使用普通肝素与低分子肝素的指南建议
SYNERGY研究显示，普通肝素与低分子肝素交叉使用可显著增加大出血风险。 （6）拟行PCI的STEMI患者的用药方案
（7）溶栓治疗 1. 拟接受溶栓治疗的STEMI患者
2. NSTE-ACS患者PCI术中抗栓治疗推荐
（8）抗凝治疗 1. NSTE-ACS患者的抗凝治疗
一项随机对照研究纳入5239例患者，其中2153例PCI术后接受抗凝治疗（比卢伐定或肝素）。研究显示，术后抗凝和不抗凝两组在死亡、心血管死亡、心梗、缺血导致血运重建、主要不良心血管事件、支架内血栓等均无统计学差异（P＞0.05），而在主要出血方面，术后不抗凝组明显低于术后抗凝组（P＜0.05），如下图所示。
STEMI 患者在直接PCI术后继续抗凝治疗未能显著减少主要缺血事件，但显著增加大出血风险。 2. NSTE-ACS患者PCI术后继续肠外抗凝治疗对临床结局的影响 一项研究纳入8197例NSTE-ACS接受PCI治疗的患者，评估NSTE-ACS患者PCI术后继续肠外抗凝治疗对临床结局的影响。主要终点是院内全因死亡，主要安全性终点是院内主要出血（BARC 3~5级）。结果显示，NSTE-ACS患者PCI术后继续肠外抗凝治疗未能减少死亡和心梗，但显著增加主要出血风险，如下图所示。
肠外抗凝治疗对全因死亡、心梗、主要出血风险的影响在GRACE或CRUSADE评分不同的亚组患者间无显著差异。 3. ACS患者PCI术后不建议常规抗凝治疗
· 增加缺血性风险的因素：高龄、存在ACS、既往多发心肌梗死、广泛性冠状动脉疾病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）。 · 增加出血风险的因素：出血既往史、口服抗凝药、女性、高龄、低体重、CKD、糖尿病、贫血、长期类固醇或NSAID治疗。 4. 合并CKD患者的药物治疗 ① 合并CKD患者抗血小板药物的剂量调整方案
② 合并CKD患者抗凝药物的剂量调整方案
③ 合并肾功能不全的ACS患者抗栓药物的用法及调整方案
④ 长期使用口服抗凝药的抗栓策略
（1）STEMI患者的转运策略
1. STEMI患者的转运推荐
一项队列研究纳入63例发病12小时内行直接PCI的STEMI患者，使用6.0T CMR检测到微循环障碍和心肌内出血。研究显示，STEMI患者在发病4~6小时内接受PCI，其心肌内出血发生率最高，如下图所示。
STEMI 患者时间窗外行PCI应具备以下条件：有存活心肌、病情稳定、梗死区心肌完全恢复、心功能稳定、梗死相关血管（IRA）病变稳定、已无心脏破裂风险。 2. STEMI 患者延迟PCI何时做？做不做？
（2）NSTE-ACS患者的转运策略 1. NSTE-ACS应早期行侵入性诊断评估 · 药物治疗失败的患者，如难治性心绞痛、静息心绞痛或积极药物治疗但疗效有限； · 非侵入性的运动试验提示有缺血的客观证据（心电图动态变化、心肌灌注缺损）的患者； · 有提示极高危预后风险的临床指标（例如高TIMI或GRACE评分）的患者。 2. NSTE-ACS患者有创治疗策略风险标准
3. NSTE-ACS介入治疗时机
4. 不推荐早期行侵入性策略的情况 · 有严重并存疾病的患者（肝功能衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭、癌症），不推荐早期侵入性治疗策略，因为此时血运重建和并存疾病的风险可能超过血运重建的获益； · ACS可能性较低的急性胸痛患者，如肌钙蛋白阴性，尤其是女性。 |
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