【ACC热点话题】ACS指南更新及争议热点

编者按

ESC要点透视：2015 ESC NSTE-ACS指南更新

　　与2011年版指南相比，2015年ESC NSTE-ACS指南有如下4点更新内容：

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）诊断新法则

一

　　疑似非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者hs-cTn 0h/1h纳入排除法则：

　　肌钙蛋白诊断NSTE-ACS循证推荐：

　　1.发病60 min内测定敏感或高敏心肌肌钙蛋白（Ⅰ，A）；

　　2.基于hs-cTn测定，0h和3h的快速排除法则被推荐（Ⅰ，B）；

　　3.基于hs-cTn验证性测定，0h和1h的快速排除和纳入法则被推荐；如前两次hs-cTn测定不支持ACS而临床症状指征却高度怀疑，3~6 h应再检测hs-cTn（Ⅰ，B）。

抗栓治疗

二

　　1.P2Y12抑制剂的早期治疗；

　　2.DAPT疗程；

　　3.需长期口服抗凝药（VKA或non-VKA）患者的抗血小板治疗策略。

　　NSTE-ACS口服抗血小板治疗推荐

　　1)阿司匹林适用于所有没有禁忌证的NSTE-ACS患者，首次剂量150~300 mg，长期维持剂量75~100 mg/d（Ⅰ，A）；

　　2)P2Y12抑制剂与阿司匹林联用12个月，除外出血高风险的NSTE-ACS患者（Ⅰ，A）：

　　·替格瑞洛（首剂180 mg，维持量90 mg，每日2次）适用于所有无禁忌证的中高危NSTE-ACS患者（Ⅰ，B）；

　　·如无禁忌，普拉格雷（首剂60 mg，维持量10 mg，每日1次）适用于近期PCI的NSTE-ACS患者（Ⅰ，B）；

　　·氯吡格雷（首剂300~600 mg，维持量75 mg，每日1次）适用于不能使用替格瑞洛或普拉格雷治疗的NSTE-ACS患者，或要求口服抗凝治疗的NSTE-ACS患者（Ⅰ，B）。

　　3)植入药物洗脱支架（DES）的出血高风险NSTE-ACS患者考虑3~6个月的P2Y12抑制剂治疗（Ⅱb，A）；

　　4)冠状动脉解剖结构不明的NSTE-ACS患者不推荐使用普拉格雷（Ⅲ，B）；

　　5)基于NSTE-ACS患者缺血和出血风险评价，可以考虑使用P2Y12抑制剂1年以上（Ⅱb，A）。

　　关于P2Y12抑制剂的早期使用治疗效果尚无定论，基于ACCOAST研究结果，普拉格雷的早期使用不被推荐。

　　NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤的抗血小板治疗策略

血运重建之桡动脉径路vs. 股动脉径路

三

　　对于冠状动脉造影和PCI，与股动脉径路相比，桡动脉径路可明显减低各种并发症的发生（Ⅰ，A）：

　　·出血事件：RR 0.58（95%CI：0.46~0.72），P<0.0001；

　　·死亡、心肌梗死、卒中事件：RR 0.86（95%CI：0.77~0.95），P<0.01；

　　·单独死亡事件：RR 0.72（95%CI：0.60~0.88），P<0.01；

《问与答》手稿发行问世

四

ACC/AHA要点透视：STEMI争议热点

　　1)桡动脉径路PCI；

　　2)急诊PCI延误后的最佳溶栓时间窗；

　　3)PCI患者P2Y12受体拮抗剂使用增加而GPⅡb/Ⅲa抑制剂使用下降，比伐卢定超越肝素钠的再评价；

　　4)心力衰竭或心源性休克的机械支持治疗；

　　5)心肌梗死后左室功能指标ICD时再评价；

　　6)STEMI罪犯血管再通与完全血运重建的比较。

ACC/AHA要点透视：NSTE-ACS争议热点

　　1)hs-cTn快速排除法则的应用；

　　2)临床风险评价标准；

　　3)P2Y12抑制剂和抗凝剂选择的推荐力度；

　　4)早期侵入性治疗与缺血引导策略的制定；

　　5)与STEMI相比，NSTE-ACS径路选择的重要性；

　　6)复杂PCI患者DAPT治疗。

（来源：《国际循环》编辑部）