急性冠脉综合征（ACS）以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发完全或不完全阻塞性血栓形成为病理基础。可分为ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）已成为目前常用的治疗手段。但无论采取何种治疗方式，抗凝都是ACS的重要治疗策略。
一、ST段抬高型ACS围术期抗凝策略
STEMI治疗需使用抗凝剂已形成共识，2012年ESC颁布的STEMI指南指出，对于直接PCI患者，必须使用一种注射型抗凝剂（Ⅰ，C）；溶栓治疗推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用，最多8天（Ⅰ，A）；而保守治疗推荐双联抗血小板治疗的基础上加用一种抗凝剂（普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠）。
1普通肝素
目前在STEMI患者直接PCI术中，普通肝素均为Ⅰ类推荐，它是国内直接PCI术中应用最多的抗凝药物。其用法取决于术前是否已应用抗凝药物及是否需与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用。
（1）PCI术前已使用普通肝素者，PCI术中根据激活凝血时间（ACT）追加普通肝素2000～5000 U。
（2）PCI术前未曾使用抗凝治疗，但与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用者，术中肝素剂量为50～70 U/kg，ACT达200～250 s。若不与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用，术中肝素剂量为70～100 U/kg，ACT达250 s以上。
严重肾功能障碍患者首选普通肝素，以便监测凝血功能并调整剂量。
2低分子肝素
依诺肝素在直接PCI术中的应用同样取决于术前是否已使用抗凝药物。若PCI术前未使用抗凝治疗，则术中依诺肝素用量为0.5～0.75 mg/kg；若PCI术前已接受依诺肝素治疗，建议在术中继续应用。
PCI术前8小时内接受过依诺肝素标准剂量（1mg/kg/12h）皮下注射，无需追加依诺肝素；如术前8～12小时接受过标准剂量皮下注射，无论是否与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用，术中均需追加0.3 mg/kg依诺肝素；如PCI术前12小时以上接受过标准剂量，则术中按常规抗凝治疗。
不推荐普通肝素与低分子肝素或不同低分子肝素之间交叉使用，以免增加出血风险。
3比伐卢定
HORAZINS-AMI研究首先证实直接PCI术中单独应用比伐卢定与肝素+GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂相比，可降低30天总的不良事件及严重出血事件的发生率，其有效性和安全性得到REPLACE-2等研究的进一步证实，并成为指南推荐的依据（Ⅰb）。
直接PCI时，先静脉推注0.75 g/kg，然后每小时静脉滴注1.75 g/kg，不需要监测ACT，手术结束时停药。若STEMI患者PCI术中出血风险高，比伐卢定则为Ⅱa，B级类推荐。
4应用注意事项
（1）首先强调尽量避免肝素和低分子肝素交叉使用。
（2）对慢性肾功能不全的患者，若eGFR 30～60 ml/min/1.73m2建议减半量使用，eGFR<30 ml/min/1.73m2者不建议使用依诺肝素，eGFR<20 ml/min/1.73m2者不建议使用磺达肝癸钠。
二、NSTE-ACS围术期抗凝策略
2014年AHA/ACC NSTE-ACS管理指南推荐的的抗凝流程如下：
1普通肝素
NSTE-ACS患者PCI术中同样以普通肝素最为常用。2011年ACC/AHA/ESC联合颁布NSTE-ACS指南将其列为Ⅰ类适应证，保守治疗或拟行PCI或CABG的患者均可使用。具体用法同STEMI患者直接PCI术。
2低分子肝素
NSTE-ACS患者无论是否进行PCI治疗，均可选用以依诺肝素为代表的低分子肝素抗凝治疗。因低分子肝素通过肾脏代谢，故严重肾功能不全（Ccr<30 ml/min）患者用量应减少50%。无论PCI术前是否应用低分子肝素，术中依诺肝素用法基本同STEMI患者直接PCI术。
3比伐卢定
2014年ACC/AHA NSTE-ACS管理指南推荐，接受早期侵入策略的患者可选择比伐卢定，持续应用至诊断性冠脉造影或PCI。先给予负荷量0.1 mg/kg，随后每小时0.25 mg/kg。若患者已接受双联抗血小板治疗，可随时应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，B）。
2014年ESC心肌血运重建指南推荐，PCI时应用比伐卢定（静脉负荷量为0.75 mg/kg，每小时随后1.75 mg/kg静脉输注，至PCI术后4小时）替代普通肝素+GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A）。
4磺达肝癸钠
OASIS研究证实，磺达肝癸钠对减少NSTE-ACS患者死亡率、再梗死率、顽固性缺血发作而言，其疗效不劣于依诺肝素，且出血事件发生率低于依诺肝素。
2014年ACC/AHA NSTE-ACS管理指南均推荐，无论采取保守治疗还是侵入治疗，磺达肝癸钠均为NSTE-ACS患者的适应证（Ⅰ，B）。ESC指南则更积极推荐磺达肝癸钠作为NSTE-ACS患者抗凝治疗的首选用药，而依诺肝素则作为次选。
但因磺达肝癸钠体位抗凝作用较弱，PCI术中单独使用可能导致导管相关血栓形成，因此2012中国PCI指南建议，如术前已使用磺达肝癸钠，则必须在PCI术中追加普通肝素50～100 U/kg，对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜，并在监测ACT水平下实施PCI。
以上内容根据清华长庚医院张萍教授《ACS围术期抗凝治疗--欧美指南解读》专家讲座整理加工
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