|
复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 近年来针对非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的临床研究不断有新的结果公布，尤其是有关新型的抗栓药物，以及侵入性方案和保守方案之间的比较。在相关并发症的处理方面，特别强调了以往未引起足够重视的出血问题，因为有研究证明出血将使30天及长期的死亡和心肌梗死（MI）的发生率增加4倍之多。因此，2007年欧洲心脏病学会（ESC）制定了有关NSTE-ACS的指南，除了涉及上述内容的更新外，还对特殊的情况如糖尿病患者、老年患者、女性以及合并有贫血和慢性肾功能不全的患者进行了专门的阐述。以下是该指南的主要内容摘要： 一、 有关诊断和危险性分层的建议 1．应结合患者的病史、症状、ECG、血清生化指标和危险性评分的结果对NSTE-ACS进行诊断和短期的危险性分层（I-B）。 2．对个体的危险性评价应该是一个动态的过程，随患者的临床情况进展而更新。 3．应在就诊10分钟内进行12-导联的ECG检查，并请有经验的医生分析ECG（I-C），应该记录更多的导联（V3R，V4R以及V7-V9），如果症状反复，应重复行ECG检查，并在6小时、24小时和出院前复查ECG（I-C）。 4．立即采血测定肌钙蛋白（cTNT或cTNI），在60分钟内出结果（I-C），第一次结果阴性者在6-12小时后重复（I-A）。 5．应用已确定的危险性评估系统（如GRACE系统）进行初步和随后的危险性评估（I-B） 6．推荐使用超声心动图协助诊断或鉴别诊断（I-C）。 7．对无反复胸痛，ECG正常，肌钙蛋白阴性的患者，建议出院前使用无创伤性负荷试验诱发心肌缺血（I-A）。 8．进行危险性分层时应考虑下列有关长期死亡和MI的预测因素（I-B）：临床因素（年龄，心率，血压，Killip分级，糖尿病，MI/CADS病史），ECG指标（ST段压低），实验室指标（肌钙蛋白，GFR/CrCl，Cystatin C，BNP/NT-proBNP，hsCRP），影像检查结果（射血分数降低，主干病变，3支血管病变），危险评分结果。 二、 有关抗缺血药物的建议 1．β-阻滞剂推荐用于所有无禁忌症的患者，尤其是合并有高血压和心动过速者（I-B）。 2．在心绞痛时的急性处理时，静脉或口服硝酸酯类可有效缓解症状。 3．对已接受β-阻滞剂和硝酸酯类的患者，钙通道阻滞剂可缓解症状，在有?-阻滞剂使用禁忌症的患者和血管痉挛性心绞痛的患者可使用钙通道阻滞剂。 4．除非联合β-阻滞剂，不应使用尼福地平和其他的二氢吡啶类药物（III-B）。 三、 有关抗凝治疗的建议 1．推荐在抗血小板治疗的基础上，所有患者使用抗凝治疗（I-A），抗凝治疗应同时根据缺血和出血事件的风险加以选择（I-B）。 2．一些抗凝药可供选择，包括普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH），fondaparinux，比伐卢定（bivalirudin）。这些药物的选择视初步的治疗策略而定（紧急侵入方案，早期侵入方案或保守方案）。 3．在紧急侵入方案中，应立即开始使用UFH（I-C）或依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（Ia-B）。 4．在非紧急侵入方案情况下，在早期侵入方案和保守方案尚未确定时，推荐使用fondaparinux，因其有最有利的有效/安全性，依诺肝素的有效/安全性逊于fondaparinux，只用于出血危险较低的患者（IIa-B），相对于fondaparinux，依诺肝素以外的其他LMWH或UFH的有效/安全性情况还不清楚，无法作出推荐（IIa-B）。 5．PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（I-B），应在术中继续使用，而在使用fondaparinux者，需要增加UFH的标准剂量（50-100IU/kg，一次注射）（IIa-C）。 6．侵入性手术后24小时内可以停用抗凝药物（IIa-C），在保守治疗方案者，fondaparinux、依诺肝素或其他LMWH可持续使用至出院时（I-B）。 四、有关口服抗血小板药物的建议 1．建议阿司匹林用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160-325mg（非肠溶制剂），随后每日75-100mg长期服用（I-A）。 2．对所有的患者，立即服用300mg氯吡格雷，随后每日75mg（I-A）。氯吡格雷应维持服用12个月，除非有明显的出血风险（I-A）。 3．对所有存在服用阿司匹林禁忌症的患者，应服用氯吡格雷来代替（I-B） 4．在考虑性侵入性手术/PCI的患者。可使用600mg氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能（IIa-B）。 5．在服用过氯吡格雷又需要进行CABG的患者，临床上允许的情况下，外科手术应推迟到停用氯吡格雷5天后进行（IIa-C）。 五、有关GPIIb/IIIa受体抑制剂的建议 1．在中等和高危的患者，尤其是存在肌钙蛋白升高、ST压低，或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板的基础上，加用依替巴坦（eptifibatide）或替罗非班（tilofiban）作为初始的治疗（IIa-A）。 2．应根据缺血和出血事件的危险来选择抗血小板和抗凝血药物的联合应用（I-B）。 3．在冠状动脉造影前的初始治疗中使用依替巴坦或替罗非班者，PCI术中和术后应维持应用原来的药物（IIa-B）。 4．在未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划进行PCI的高危患者，建议在造影后立即使用阿昔单抗（abciximab）（I-A），这种情况下依替巴坦或替罗非班的使用价值还未确定（IIa-B）。 5．GPIIb/IIIa受体抑制剂应该和抗凝药物联合应用（I-A）。 6．比伐卢定可作为GPIIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物使用（IIa-B）。 7．当病变解剖已确定且在24小时内计划进行PCI术时，GPIIb/IIIa受体抑制剂的使用安全性证据大多来自于阿昔单抗（IIa-B）。 六、关于停用抗血小板药物的建议 1、不鼓励在症状发生后的最初12个月内短时间停用双重抗血小板药（阿司匹林+波立维）（I-C）。 2、发生大出血或危及生命的出血，或在即使轻微的出血也可导致严重后果的部位进行外科手术（如颅脑或脊柱手术）时，必须短时间停用抗血小板药。 3、不鼓励长时间或永久停用阿司匹林、氯吡格雷或两者同时停用，除非有临床需要。需要根据最初判断的危险性，是否植入支架及其类型，事件发生和/或血运重建术和建议停用抗血小板药之间的时间窗及其他因素来对再次发生缺血事件的危险性作出考虑（I-C） 七、关于侵入性评估和血运重建术的建议 1、建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影（I-C） 2、建议对有中高危特征的患者进行早期（<72小时）的冠状动脉造影和血运重建术（PCI或CABG术）（I-A）。 3、不建议对无中高危特征的患者进行常规的侵入性检查（III-C），但推荐使用非侵入性方法评估可诱发的心肌缺血（I-C）。 4、不建议对造影上无明显狭窄的病变进行PCI治疗（III-C）。 5、在严格评估风险/得益比后，并根据已知的合并症和短期/长期内需要短时间停用双重抗血小板的非心脏性外科手术的潜在需要（例如介入性或其他情况），考虑植入支架的类型（BMS或DES）（I-C）。 八、关于出血的建议 1、在决策确定过程中，对出血风险的评估是非常重要的组成部分。出血的风险随使用高或超高剂量的抗栓药物、长时间使用、联合使用几种抗栓药物、不同抗栓药物间互相交替，以及年龄增加、肾功能减退、低体重、女性、基础血红蛋白含量低和侵入性手术等而增加（I-B）。 2、决定治疗方案时需要考虑出血风险，对有出血高危的患者，应推荐采用药物、联合使用药物和非药物性操作（血管入路）的方案。 3、轻微的出血不影响治疗的进行（I-C）。 4、严重出血需要停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗，除非可通过特殊的止血方法控制出血（I-C）。 5、输血对预后有不良的影响，因此需要个体化决定，但不应用于血流动力学稳定且血球压积>25％或血红蛋白>8g/L的患者（I-C）。 九、关于老年患者的建议 1、老年患者（>75岁）通常症状不典型，相对于年轻患者（<75岁）而言，应该在较低的疑似水平时就进行NSTE-ACS的主动筛查（I-C），老年患者的治疗方案应该根据患者的估计生存期、患者的意愿、同时存在可能增加危险和致残或致死后果的合并症等综合作出决定（I-C）。 2、老年患者应在仔细衡量其固有的手术相关并发症（尤其是CABG术）增高的情况后，考虑进行常规的早期侵入性方案（I-B）。 十、关于女性患者的建议 1、女性患者的评估和处理方法和男性患者相同，但需特别注意女性的合并症较多（I-B）。 十一、关于糖尿病患者的建议 1、对所有在急性阶段的糖尿病性NSTE-ACS患者，应该尽早严格将血糖控制到正常范围（I-C）。 2、对入院时血糖高的NSTE-ACS患者，可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常（IIa-C）。 3、建议对糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。 4、糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂作为开始治疗的一部分，并持续至PCI术的完成（IIa-B）。 十二、关于贫血患者的建议 1、血红蛋白的降低是发生30天缺血和出血时间危险性的独立指标。应在初期的危险性评估时加以考虑（I-B）。 2、应该在初步的治疗过程中采取一切方法避免因出血而导致贫血的加重（I-B）。 3、基础状态下耐受良好的NSTE-ACS的贫血患者不应接受输血治疗，只有在血流动力学不稳定的情况下才考虑输血（I-C）。 十三、有关长期药物治疗的建议 1、在降脂治疗方面，无论胆固醇水平如何，建议在所有的NSTE-AMI患者使用他汀类药物（在无禁忌症的情况下），入院后早期开始使用（在1-4天内），LDL-c的目标值是<100mg/dL 9(<2.6mmol/L)(I-B)。LDL-c目标值为<70mg/dL（1.81mmol/L）的强化降脂治疗可在入院后10天内开始。 2、β-受体阻滞剂应用于所有左室（LV）功能减退的患者（I-A）。 3、ACE抑制剂(ACEI)适用于LVEF<40％以及有糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病（CKD）患者的长期使用，除非有禁忌症（I-A）。 4、ACEI应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件的再发（IIa-B）。建议采用被证实有效的药物和剂量（IIa-B）。 5、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应考虑用于不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF<40％的MI患者（I-B）。醛固酮受体拮抗剂（阻滞剂）应用于已使用ACEI和?-受体阻滞剂，和LVEF<40%，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显肾功能不全和高钾血症的患者（I-B）。 十四、关于慢性肾脏疾病患者（CKD）的建议 1、应对所有的NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR（I-B），老年患者、女性和低体重患者需要特别的关注，因为即使正常的血清肌酐水平也可能伴有低于预想的CrCl和GFR水平（I-B）。 2、无禁忌症的情况下，CKD患者应得到和其他患者相同的一线治疗。 3、应该小心调节抗凝药物的剂量。在CrCl<30ml/min或GFR<30ml/min/1.73m2的患者，比伐卢定应减少剂量，而fondaparinux，依诺肝素和其他LMWH是禁忌的（I-B）。 4、CrCl<30ml/min或GFR<30ml/min/1.73m2时建议使用UFH，根据aPTT调节剂量。 5、肾功能衰竭者可以使用GPIIb/IIIa抑制剂，依替巴坦和替罗非班需要调节剂量，使用阿昔单抗时需要仔细评估出血风险（I-B）。 6、CrCl<60ml/min的CKD患者有将来发生缺血事件的高危，因此应尽可能进行侵入性评估和血运重建术（IIa-B）。 7、建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险（I-B）。 |
|
|
