 一、有关PCI，有哪些新变化？ 1. 新增I类推荐 新版血运重建指南中有关经皮冠脉介入术（PCI）的最大变化之处在于，新增I类推荐：经桡动脉途径作为冠脉造影和PCI的标准入路；药物洗脱支架（DES）应用于任何PCI。 2. 新增IIb类推荐 南京市第一医院陈绍良教授发明的双对吻挤压技术（DK crush）被写入指南，IIb类推荐。DK crush技术治疗冠状动脉左主干真性分叉病变，优于Provisional T-stenting技术。 3. 新增III类推荐 新版指南以III类推荐明确说明，对心肌梗死合并心源性休克的患者，不推荐对非梗死相关血管行常规血运重建。 除临床研究外，不推荐生物可吸收支架（BRS）应用于临床。 4. 推荐升级 有多项推荐获得升级。治疗方面，PCI治疗分叉病变，只在主支血管置入支架，必要时对边支血管行球囊成形术，根据情况决定是否置入支架，从IIa类升级为I类推荐。 诊断方面，对IVUS和OCT的推荐升级。采用OCT优化支架置入，从IIb类升级为IIa类推荐。IVUS用于无保护左主干病变严重性的评估，也获得IIa类推荐。 此外，对所有患者进行对比剂肾病风险的评估，从IIa类升级为I类推荐。 5. 推荐降级 对于大隐静脉移植（SVG）的患者，行PCI时使用远端保护装置，从I类降为IIa类推荐。 合并糖尿病、SYNTAX评分＜23分的多支血管病变患者，行PCI治疗由IIa类降为IIb类推荐。 6. PCI远期获益亚组 比较PCI和冠脉旁路移植术（CABG）组的5年全因死亡数据可以看出，非糖尿病患者从PCI中获益更多。就冠脉病变的复杂程度而言，左主干病变人群中SSc评分＜22分、23~32分之间的亚组，PCI的远期获益更大。 二、有关抗血小板治疗，有哪些新变化？ 抗血小板药物是冠心病血运重建治疗的基础。新版指南中有关抗血小板治疗的推荐也有一些重大变化，主要体现在以下方面。 图1 1. 行PCI的ACS患者：可考虑替格瑞洛DAPT持续12个月以上 对于接受冠脉支架置入的ACS人群，包括NSTE-ACS和STEMI患者，除非存在禁忌证，如高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分），一般建议在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，持续12个月。这点仍然得到了最高级别的I类推荐。 如果ACS患者能耐受DAPT，且没有出血并发症，可以考虑持续DAPT时长12个月以上。而且，合并高缺血风险的心肌梗死患者，如果能耐受DAPT，且没有出血并发症，替格瑞洛60 mg Bid联合阿司匹林治疗12个月以上，可能优于氯吡格雷或普拉格雷。例如，接受左主干支架置入或复杂病变处理的血栓高风险患者，优先选择替格瑞洛加小剂量阿司匹林的长期DAPT方案。 这里的高缺血风险指的是年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素，如年龄≥65岁、需接受药物治疗的糖尿病、既往（>1年前）有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支病变、慢性非终末期肾功能不全（CrCl<60> 当然，如果患者的出血风险高（如PRECISE-DAPT≥25分），应考虑6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗（Ⅱa类推荐）。 2. 行PCI的NSTE-ACS患者：优选替格瑞洛 对于行PCI的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂应用12个月，已成为各国指南普遍推荐的方案，新版指南对此有同样推荐。新版指南对P2Y12受体抑制剂的选择做出了细化，选择P2Y12受体抑制剂应遵循以下原则，均为I类推荐。 （1）无论之前使用何种P2Y12受体抑制剂，推荐使用替格瑞洛； （2）未使用过P2Y12受体抑制剂的患者进行PCI，服用普拉格雷； （3）氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷的患者。 此外，对拟行介入治疗的NSTE-ACS患者进行预处理，一旦诊断明确，应尽快考虑给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg Bid）；在替格瑞洛无法获得情况下才使用氯吡格雷（600 mg负荷剂量，75 mg/d）。指南对此也给出了较高的Ⅱa类推荐，优先选用替格瑞洛。 至于糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑使用。 3. 行PCI的SCAD患者：高风险者可选用替格瑞洛 对于行PCI的SCAD患者，尽管指南主要推荐阿司匹林联合氯吡格雷，但是在一些特殊情况下替格瑞洛也有使用价值。例如，对于行择期PCI的高风险患者，例如发生过支架内血栓或左主干支架置入者，可考虑使用替格瑞洛（Ⅱb类推荐）。这也是首次推荐替格瑞洛用于行PCI的SCAD患者。 如果SCAD患者可耐受DAPT，没有出血并发症，或出血风险低但血栓风险高，可考虑DAPT持续6个月以上，最长可达30个月（Ⅱb类推荐）。相反，如果SCAD患者使用3个月DAPT有安全问题，可考虑1个月DAPT。 需要注意的是，对接受BRS置入的SCAD患者，新版指南也给出了DAPT建议，即在个体评估出血和缺血风险的基础上，考虑DAPT至少12个月，且预估BRS完全被吸收。 4. 行CABG的患者：术后DAPT持续12个月甚至更长 CABG作为心肌血运重建的一种重要方式，尤其适用于左主干或多支血管病变患者，特别是合并糖尿病或左室功能不全者。新版指南从外科技术到术后抗栓都给出了较为详细的建议。 正在接受DAPT的ACS患者，如进行CABG，且不需要长期口服抗凝治疗，新版指南建议，术后安全时应尽快恢复P2Y12受体抑制剂治疗，继续DAPT达12个月。这点同样是I类推荐。对于有心梗病史的CABG患者，如有严重出血的高风险（如PRECISE-DAPT≥25分），可考虑缩短P2Y12受体抑制剂疗程，使用6个月亦可。 对于合并高缺血风险因素的心梗后及CABG患者，如能耐受DAPT，且没有出血并发症，可以考虑长期DAPT。替格瑞洛60 mg Bid联合阿司匹林治疗36个月，仍然有获益，可以考虑长期使用。 至于正在服用P2Y12受体抑制剂的患者，如果需要进行非紧急心脏手术，新版指南给出的停药建议是，替格瑞洛在术前至少3天停用，氯吡格雷在术前至少5天停用，普拉格在术前至少7天停用。 三、 有关抗凝治疗，有哪些新变化？ 1. 比伐芦定地位全面下降 PCI围术期及介入术后抗凝治疗，新版指南也有了一些重大变化。新版指南中比伐芦定的地位全面下降。比伐芦定在NSTE-ACS患者PCI中的使用，从I类推荐降低至IIb推荐；在STEMI患者PCI中的使用，则从IIa类降至IIb推荐。这些变化有较强的证据支持，非常值得我国医生关注。 2. 抗凝抗血小板联合应用，优选新型抗凝药 对于有口服抗凝指征的患者，因患者通常很难坚持三联抗栓治疗，基于近几年的一些新研究证据，指南给出了一些新推荐。如果患者的出血风险超过缺血风险，氯吡格雷75 mg/d和口服抗凝药的双联治疗应考虑作为1个月三联抗栓治疗的替代方案（IIa类推荐）。 对于需要抗凝和抗血小板治疗的非瓣膜性房颤患者，新型口服抗凝药（NOAC）优于华法林（IIa推荐）。对于有华法林联合阿司匹林和/或氯吡格雷治疗指征的患者，应仔细调整华法林的剂量强度，将目标INR维持在推荐范围的较低值，使治疗范围内的时间>65%。 对于口服抗凝治疗的患者，应考虑在12个月时停用抗血小板药物（IIa推荐）。在与单一抗血小板治疗联合使用时，达比加群150 mg剂量优于110 mg剂量（IIb推荐）。 图2 四、总结：新理念新策略指导临床实践 朱建华教授总结称，这次欧洲心肌血运重建指南更新，提出了不少新理念、新策略、新推荐，令人印象深刻。欧洲指南的推荐更多基于循证证据，不管是血运重建技术，还是术前术后以及长期的药物治疗，都给出了相对详尽的建议，科学性强，对临床实践的指导意义更大。 抗栓治疗，特别是抗血小板治疗，在行心肌血运重建的冠心病患者中至关重要。抗血小板药物的选择、联合用药、起始用药时间及用药持续时间，应掌握个体化的原则，根据患者的基本特征、合并症、临床特点、血运重建方案、缺血及出血风险等个体化制定。 从欧洲心肌血运重建新版指南可以看出，不管是在冠心病血运重建术前、术后，还是长期治疗中，替格瑞洛的地位都有大幅提高。可以说，新版指南再一次强调了替格瑞洛在DAPT药物选择中的优先地位，在很多临床情况下都得到优先推荐，优势明显。 专家简介 朱建华，男，教授、主任医师、博士生导师；国内著名心血管病专家。浙江大学附属第一医院心内科主任、心脏病中心主任、心脏介入中心主任；浙江大学医学院心血管病教学委员会主任；国家临床重点专科（心血管病学）学术带头人；国家心血管病专家委员会第一届委员会委员；中国医师协会心血管病分会常委兼冠脉介入分会副主任委员；中华医学会心血管病分会委员兼动脉粥样硬化与冠心病学组副组长；浙江省生物医学工程学会心脏学分会主任委员；浙江省医学会血栓与止血分会主任委员；浙江省医学会心血管病分会副主任委员兼青年委员会主任委员；美国心脏学会专家委员（FACC）；欧洲心脏学会专家委员（FESC）。系《中华心血管病杂志》等多本核心杂志编委；主要从事冠心病的机理研究和临床介入治疗。主持国家自然科学基金5项（其中重大项目1项）；浙江省科技重大项目1项，浙江省科技厅和浙江省卫生厅课题多项。近10年来在国内外发表学术论文150余篇（SCI收录80余篇）；主编《现代缺血性心脏病学》、参编专著多部，获国家和省级科技成果多项，其中中华医学科技二等奖1项，浙江省科技进步二等奖2项。在国内外享有相当高的学术声誉。 |
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