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导语 2018年8月25~29日，心血管领域的年度盛会——2018欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）在德国慕尼黑如期召开，来自150个国家的31000名医护人员相聚一堂，就提交的400个心脏病学专题进行交流，共同探讨全球心血管领域最新临床进展及突破性发现。 抗栓治疗作为心肌血运重建围术期的基本治疗策略，对于急性冠脉综合征（ACS）患者减少心血管事件风险、改善近远期预后具有重要意义，也是2018指南更新的重点内容。本文归纳了《2018欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》的部分更新要点，请查收这份新鲜热辣的指南更新！ 2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南最新推荐： 2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐等级变更： 心肌血运重建期间及之后抗血小板和抗凝药物的剂量推荐： 冠心病行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）患者抗栓治疗基本规范： 对于SCAD患者，若决定进行PCI治疗，指南推荐终身应用阿司匹林单药抗血小板治疗，同时联合氯吡格雷DAPT 6个月（I,A）。 若患接受支架置入且存在某些高缺血风险状况如支架血栓形成或左主干支架置入，也可考虑应用普拉格雷或替格瑞洛（IIb,C）。 在NSTE-ACS患者的治疗方面，指南除推荐已确诊、拟行侵入性治疗策略的患者尽早使用替格瑞洛（IIa,C）外，还明确限定了P2Y12受体抑制剂药物选择的范围：即应用替格瑞洛时可不考虑之前的P2Y12受体抑制剂方案（I,B）。 指南推荐普拉格雷仅应用于未使用P2Y12受体抑制剂、接受PCI治疗的NSTE-ACS患者（I,B），且冠状动脉解剖不明确时不建议应用（III,A）。 氯吡格雷则仅在替格瑞洛或普拉格雷无药或禁忌时应用（I,B）。 总的来说，替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg bid）及普拉格雷（60 mg负荷剂量，10 mg qd）的推荐优先于氯吡格雷（I,B）。 此外，若无禁忌证（如过度出血风险），支架置入患者的DAPT时间应持续12个月（I,A）。 指南建议所有NSTE-ACS患者进行围手术期抗凝治疗（I,A），并根据患者缺血、出血风险及所选药剂的疗效、安全性特征制定方案（I,C）。 对于应用磺达肝癸钠（2.5 mg/d）的患者，推荐单次推注普通肝素（UFH，85 IU/kg，伴随使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂时为60 IU/kg;I,B）。 不建议交叉使用UFH和低分子量肝素（LMWH;III,B）。 对于接受PCI的STEMI患者，指南仍推荐以阿司匹林和P2Y12受体抑制剂为基石的双联抗血小板治疗（DAPT）。 推荐的阿司匹林口服负荷剂量为130~300 mg，静脉负荷剂量为75~200 mg，以75~100 mg维持（I,A）。 指南推荐，应在PCI前（最迟PCI时）启动P2Y12受体抑制剂治疗，持续至PCI后12个月（I,A）。 在P2Y12受体抑制剂的选择方面，在2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南的基础上，2018指南明确提出了“强效P2Y12受体抑制剂”这一概念，推荐的替格瑞洛及普拉格雷的优先级别高于氯吡格雷，只有在不能取得以上两种药物或存在禁忌证时才考虑选择氯吡格雷。
2018 ESC心肌血运重建指南抗栓治疗要点总结： · 抗血小板治疗 1、阿司匹林的推荐与既往一致 2、SCAD行PCI患者优先考虑氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT方案，高缺血风险行PCI术SCAD患者可以考虑替格瑞洛联合阿司匹林作为DAPT方案 3、ACS患者优先考虑替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT方案，当替格瑞洛无法获得或存在禁忌证时才考虑使用氯吡格雷 4、GP IIb/IIIa抑制剂仅考虑用于PCI术中紧急情况、无复流证据或发生血栓并发症时，或未使用过P2Y12受体抑制剂的患者 5、考虑制定个体化DAPT疗程，这一点与《2017 ESC DAPT 指南》一致 6、针对心肌梗死和高缺血风险的患者，如果对DAPT耐受性良好，无出血并发症，替格瑞洛60mg bid联合阿司匹林治疗12个月以上，可能优于联合氯吡格雷或普拉格雷 · 抗凝治疗 1、比伐卢定推荐等级有所降低，可作为普通肝素或低分子肝素的替代用药 2、不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用 3、PCI术后停用抗凝治疗，除非存在其它抗凝指征 链接： 作为目前国内可获得的唯一新型口服P2Y12受体抑制剂，替格瑞洛具有诸多优势：①活性药物，无须经肝脏代谢，起效更迅速，且其疗效不受患者CYP2C19基因多态性影响，个体变异性低，无药物抵抗现象；②与P2Y12受体可逆性结合，停药后血小板活性迅速恢复，安全性高；③双重抑制P2Y12受体及腺苷，兼具抗血小板和抑制炎症作用。 里程碑式的PLATO研究[1]证实，ACS患者接受替格瑞洛 阿司匹林DAPT 12个月后，与氯吡格雷相比，患者心血管事件和死亡风险显著降低，患者降低支架血栓的发生率降低33%，复合终点发生风险降低16%，死亡风险降低21%，且患者主要出血风险未增加，药物安全性高。 此外，PEGASUS-TIMI54研究[2]则提示，替格瑞洛60 mg延长双抗治疗，可显著降低既往有MI病史的高危稳定型冠心病患者心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点发生风险，且不增加致死性出血或颅内出血风险。 新型口服P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛无需经肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，与氯吡格雷相比具有更快、更强、更一致的血小板抑制效果，并且对不同基因型患者的临床疗效一致。权威指南推荐ACS患者应尽早使用替格瑞洛，且替格瑞洛与阿司匹林联合使用至少12个月。 参考文献： 1.Wallentin L, et al. N Engl J Med.,2009,361(11):1045. 2.Bonaca MP, et al. N Engl J Med.2015 May 7:372(19):1791. |
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