ESC DAPT指南详解（4）——风险评分确认双联抗血小板治疗持续时间

2017 ESC&EACTS 双联抗血小板治疗(DAPT)指南——风险评分确认双联抗血小板治疗持续时间

引言

由于需要权衡缺血和出血风险来决定DAPT的持续时间，因此，使用风险评分可能有助于制定个体化的DAPT方案，从而在更大程度抗缺血的同时将出血风险降到最低1。

2017 ESC&EACTS DAPT指南对利用风险评分确认双联抗血小板治疗的持续时间的推荐如下：

DAPT=双联抗血小板治疗

^aDAPT 和PRECISE-DAPT评分是当前完全可以满足要求的评分方式

DAPT=双联抗血小板治疗；HB=血红蛋白；WBC=白细胞；CrCl=肌酐清除率；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；CHF=充血性心衰；LVEF=左心室射血分数

图1. 经过验证的可用于指导DAPT治疗持续时间的风险评分

讨论

目前，经验证实可用于指导DAPT治疗持续时间的风险评分主要包括DAPT评分和PRECISE-DAPT评分。

DAPT评分的建模人群来自DAPT试验中的11648例患者，并且在 PROTECT试验中的8136例患者中进行了初步验证2。DAPT评分筛选出9个危险因素(年龄、充血性心力衰竭/左室射血分数降低、静脉桥支架、以急性心肌梗死就诊、既往心肌梗死或者PCI病史、糖尿病、支架直径<3mm、吸烟及置入紫杉醇DES)，分值范围-2到10。DAPT结果显示，30个月延长的DAPT方案降低了评分高危(评分≥2分)患者的心肌梗死、支架血栓和心脑血管事件的风险，仅轻微增加了出血风险。反之，评分低危(评分<2分)的患者并没有从延长的DAPT方案中得到缺血获益，中、重度出血的风险却显著增加了2。但目前为止，DAPT评分在指导DAPT时程中的价值仅从DAPT试验纳入的患者中体现出来。

PRECISE-DAPT协作组研究共纳入14963例接受择期、紧急或者急诊PCI的冠心病患者，建立了一个包括5个条目(年龄、肌酐清除率、血红蛋白、白细胞计数和既往自发性出血史)的预测模型，用来预测接受DAPT患者的院外出血风险3。将PLATO试验和 Bern PCI注册研究中的患者作为验证队列对 PRECISE-DAPT评分的预测价值进行了评价4,5。分析结果发现，根据 PRECISE-DAPT评分判定为出血高危(评分≥25分)的患者，延长的DAPT方案不仅没有带来缺血获益，并且出血风险显著增加。而对于非出血高危(<25分)患者，延长的DAPT没有増加出血，并且显著降低了联合缺血终点(心肌梗死、明确的支架血栓、卒中和靶血管重建)的发生率3。因此，出血高危患者选择<12个月的DAPT方案可以避免暴露在过高的出血风险当中。如果可以耐受，非出血高危患者可以选择标准(即12个月)或者延长(即>12个月)的DAPT方案。

但目前为止，上述风险预测模型尚未在随机对照试验中进行前瞻性验证。因此它们能否改善患者预后还有待于进一步研究。

参考文献

1.Bueno H1, et al. Use of risk scores in acute coronary syndromes. Heart. 2012;98(2):162-8.

2.Yeh RW1, et al. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA. 2016;315(16):1735-49.

3.Costa F1, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017;389(10073):1025-1034.

4.Koskinas KC 1, et al. Clinical impact of gastrointestinal bleeding in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(5). pii: e002053.

5.Wallentin L 1, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.

(审批号：CN-29525，有效期：2021-5-16）