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已经落下帷幕的第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2018）为金秋十月送上了一场丰富多彩的学术盛宴。在会议期间召开的“抗栓全程管理论坛”中，北京协和医院的张抒扬教授、河南省人民医院的高传玉教授、中国医学科学院阜外医院的颜红兵教授、浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授联袂主持了本次论坛。 图1：从左到右依次为张抒扬教授、高传玉教授、颜红兵教授、朱建华教授 适逢不久前召开的2018年欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）公布了《2018 ESC/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》[1]（以下简称《指南》），对抗栓治疗的优化进行梳理，并做出了进一步的规范。西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授结合该《指南》，在论坛现场就《指南》在抗栓治疗方面的更新进行了题为《ESC血运重建指南抗栓治疗常见问题解析》的学术汇报。 图2：袁祖贻教授现场演讲 《指南》关于P2Y12受体抑制剂的选择推荐 袁祖贻教授指出，抗栓治疗作为心肌血运重建围术期的基本治疗策略，不仅对于急性冠脉综合征（ACS）患者减少心血管事件风险、改善近远期预后具有重要意义，也是《指南》的重点更新内容。 据袁祖贻教授介绍，在P2Y12受体抑制剂的选择与转换方面，《指南》在采纳了近些年来的大型随机对照试验（RCT）后，基本维持了《2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南》的结论。 但是，在2014版指南的基础上将新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛（倍林达）的地位上升为了I类推荐、A级证据，提示了该推荐的必要性，意味着在为ACS患者选择P2Y12受体抑制剂时，应优选更强效、更准确、更可靠且无需监测血小板功能的新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛。 对于非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者接受PCI术前抗栓治疗时，《指南》推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90 mg bid），无论之前使用各种P2Y12受体抑制剂（I,B）。 同时，《指南》也肯定了替格瑞洛用于缺血高危行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的稳定型冠心病（SCAD）患者的应用地位，替格瑞洛或普拉格雷可以考虑在部分高危患者中使用（例如有支架血栓史或左主干植入支架）。 图3：《指南》对P2Y12受体抑制剂的推荐 （STEMI：ST段抬高型心肌梗死） 在《指南》的基础上，袁祖贻教授也回顾了《2017 ESC双联抗血小板治疗（DAPT）指南》[2]对P2Y12受体抑制剂药物转换间的推荐： 图4：《2017 ESC DAPT指南》对口服P2Y12受体抑制剂换药的推荐 基于上述推荐，袁祖贻教授认为，由于在我国范围内可获得的口服P2Y12受体抑制剂受限，临床医生应当在药物可及时优选抑制血小板作用更强、起效更快的P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛）。 《指南》关于延长DAPT疗程的建议 《指南》再次强调了个体化治疗的重要性，推荐基于缺血、出血风险制定个体化的DAPT时长策略，这一点与《2017 ESC DAPT 指南》的推荐一致。 基于PEGASUS-TIMI 54研究[3]得出的结论，替格瑞洛90/60 mg治疗组显著降低心血管死亡、心梗和卒中的复合终点，且均不增加致死性出血或颅内出血风险，对于既往有自发心肌梗死（MI）且合并≥1项动脉粥样硬化血栓性高危因素（年龄≥65岁，糖尿病，既往有二次MI，多支冠状动脉疾病或慢性非终末期肾功能不全）的稳定期患者的治疗有参考意义。 图5：对于需要延长DAPT的患者，指南倾向推荐替格瑞洛60mg bid联合阿司匹林 《指南》对优化抗栓治疗的其他推荐 《指南》对行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者抗栓治疗的推荐为：正在服用P2Y12受体抑制剂并且需要进行非紧急心脏手术的患者，考虑替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用（IIa,B）。 而《指南》对糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂等抗栓药物的使用时机和剂量方面作出的进一步规范，对临床也具有重要指导价值： 图6：《指南》不建议常规使用GP IIb/IIIa抑制剂 此外，《指南》关于NSTE-ACS患者PCI术中抗栓治疗的推荐认为，PCI术后常规抗凝治疗无获益，且显著增加出血风险，此外，普通肝素与低分子肝素交叉使用同样会增加出血风险。因此，PCI后应及时停止抗凝治疗，且普通肝素与低分子肝素不建议交叉使用。《2017 ESC STEMI指南》也认为直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗。 小贴士 新型口服P2Y12受体抑制剂替格瑞洛无需经肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，与氯吡格雷相比，具有更快、更强、更一致的血小板抑制效果，并且对不同基因型患者的临床疗效一致。近年来，各权威指南推荐ACS患者应尽早使用替格瑞洛，且替格瑞洛与阿司匹林联合使用至少12个月。 里程碑式的PLATO研究已证实了替格瑞洛的疗效和安全性。自替格瑞洛上市以来，多部指南（《2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》）已将其推荐为首选用药，新公布的《2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南》也肯定了替格瑞洛的用药地位。 参考文献： European Heart Journal (2018) 00, 1-96 ESC/EACTS GUIDELINES. Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017)0,1-48. Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800. 来源：医学界心血管频道 |
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