CIC 2017｜杨丽霞：2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南亮点

众所周知，急性冠脉综合征（ACS）患者存在持续性高血栓风险，所以抗栓治疗是ACS防治的基石治疗。2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南根据35项随机对照临床试验，和超过225000例患者的临床数据进行了更新，对未来DAPT的临床使用起到重要的领导作用。解放军昆明总医院心内科杨丽霞教授在2017长安国际心血管病论坛（CIC 2017）上分享了2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南亮点。

DAPT获益与风险评估

由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险（增加出血）与潜在获益（降低支架血栓、降低自发心梗）进行比较，进行患者的个体化评估。指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统评估风险／获益，确定双抗疗程。对于PREXISE-DAPT评分≥25的患者行短期DAPT，对于PREXISE-DAPT评分＜25的患者行标准／长期DAPT，对DAPT≥2的患者行长期DAPT，对DAPT＜2的患者行标准DAPT。

P2Y₁₂受体抑制剂的药物选择和初始给药时机

指南提升了对新型P2Y₁₂受体抑制剂的推荐级别，主要有以下几个亮点。在药物选择方面，对于ACS患者应优先选择新型P2Y₁₂受体抑制剂（替格瑞洛）；对于溶栓、稳定型CAD、联合抗凝患者选氯吡格雷；在给药时机方面，PCI前P2Y₁₂受体抑制剂的“预治疗”提高为Ⅰ类推荐。

▼表1. 对P2Y₁₂受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐

*替格瑞洛禁忌证：颅内出血病史或正在发生的出血。

**普拉格雷禁忌证：颅内出血病史，缺血性卒中或短暂性缺血发生史或正在发生的出血；普拉格雷不推荐用于年龄≥75岁或体重＜60 kg的患者。

口服P2Y₁₂受体抑制剂的换药问题

对于服用氯吡格雷的ACS患者，指南推荐在入院早期换用替格瑞洛180 mg负荷剂量，不论氯吡格雷的应用时机和负荷剂量如何，除非患者存在替格瑞洛禁忌证。从氯吡格雷换为替格瑞洛的研究中（研究内容为P2Y₁₂抑制剂之间的换药）发现，如果要从替格瑞洛换为氯吡格雷，应在替格瑞洛服药后24小时，药物代谢后实施换药。尽管该研究（PLATO研究）不是专门设计用于评估从氯吡格雷换为替格瑞洛的安全性和疗效。但其是唯一具有临床终点评估效能的研究。

▲图1. ACS急性期P2Y₁₂抑制剂换药方法

▼表2. 新指南对口服P2Y₁₂受体抑制剂换药的推荐

不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题

PEGASUS研究显示，替格瑞洛60 mg延长双抗治疗至36个月可显著降低心血管死亡、心梗或卒中的复合终点事件，且不增加致死性出血或颅内出血风险。指南就此对接受PCI的ACS患者与接受药物治疗的ACS患者进行了DAPT疗程时长的推荐。

▼表3. 对接受PCI的ACS患者的DAPT推荐

*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素，年龄≥65岁，糖尿病（需接受药物治）、既往有2次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全（CrCI＜60 ml/min）

▼表4. 对接受药物治疗的ACS患者的DAPT推荐

PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理

对于择期手术患者还应坚持阿司匹林的使用，外科手术前应停用P2Y₁₂抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用。

▲图2. 接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间

降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理

经桡动脉而非股动脉手术可降低出血风险，对接受DAPT治疗的患者，推荐日剂量75～100 mg的阿司匹林，联用PPI（从Ⅱ a类提升为Ⅰ类推荐），不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗。

▼表5. 指南对降低DAPT出血风险的推荐

*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是由奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低

对于轻微出血（任何无需药物干预或进一步评估的出血），还应持续DAPT治疗；对于小出血（任何需要医疗照顾但无需住院的出血），也应坚持DAPT治疗的同时考虑联合PPI治疗；对于中度出血（任何出血导致血红蛋白丢失＞3 g/dl和／或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展），对原使用双联疗法的患者可考虑单独使用P2Y₁₂抑制剂，对原三联疗法患者则考虑使用氯吡格雷和抗凝药；对于严重出血和危及生命的出血，则应立即停用抗栓药物，并在出血停止后再进行评估，再次用药应优选P2Y₁₂抑制剂。

综上所述，2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新的亮点主要包括，双抗疗程应依据缺血和出血风险确定；ACS患者优选新型P2Y₁₂抑制剂；PCI术前应尽早进行“预治疗”；氯吡格雷换用替格瑞洛，不用考虑氯吡格雷的应用时机和负荷剂量，除非患者存在替格瑞洛禁忌证；如果要从替格瑞洛换为氯吡格雷，应在替格瑞洛服药后24小时，药物代谢后实施换药；出血风险管理方面应选择桡动脉入路，控制ASA用量，联用PPI等预防出血，并在出血发生后依据严重程度和缺血风险进行管理决策。

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