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↑点击上方蓝色“医学界心血管频道”加关注哦↑ 欧洲心脏病学会（ESC）年会上亮相的2015版非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南与2011版有何更新？对诊疗产生会哪些影响？ 来源：医学界心血管频道 伦敦当地时间8月30日14点，Excel London国际会议中心主会场座无虚席，引人注目的2015版欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南正式公布。新版指南在既往2011版指南的基础上，参考了近年来多项有重大影响的临床研究证据，对NSTE-ACS的诊断和评估、抗栓治疗等重点章节进行了更新。 例如：强化了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测的意义；首次采用流程图的形式对NSTE-ACS早期策略进行描述等。在NSTE-ACS治疗的基石抗栓治疗方面，新版指南提出，一旦确诊非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），建议优先选择新型口服抗血小板药物P2Y12受体抑制剂替格瑞洛，其推荐等级优于传统的氯吡格雷；在评估出血和缺血风险的基础上，双联抗血小板治疗（DAPT）的持续时间可长于1年。 尽早诊断，hs-cTn地位获强调 在NSTE-ACS的诊断方面，新指南最重要的更新点在于强调了hs-cTn的地位和检测的意义。相较于标准肌钙蛋白，hs-cTn对急性心梗的阴性预测值更高；使标准肌钙蛋白检测空白期缩短，从而更早诊断心梗，提高了心梗的诊断率。 Hs-cTn水平与心梗可能性呈正相关：超出参考值上限5倍时，对Ⅰ型心梗的阳性预测值高达90％以上；超过参考值上限3倍对心梗的阳性预测值仅约50％~60％；健康个体外周血中也常常可以测到肌钙蛋白。此外，hs-cTn的升高和降低能够鉴别急性或慢性心肌损伤，其变化值越大，急性心梗的可能性越大。 因此，新指南推荐，应于起病1 h内检测并得到hs-cTn测定结果（Ⅰ，A），如果入院时hs-cTn水平较低，或基线hs-cTn水平低且1 h内无相对升高则可基本排除NSTEMI；如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1 h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大。 侵入策略的选择和时机：尽早启动，尽早转运 侵入策略和时机的选择是NSTE-ACS治疗中的核心环节，对决定患者的预后起关键作用。新版指南提出，为患者制定侵入治疗策略时需充分权衡缺血和出血风险；对患者进行个体化风险评估。基于大量的循证医学证据，新指南推荐，早期启动侵入策略比晚期启动安全性更高，患者难治性缺血疾病的发生风险更小且住院时间更短。 新指南将患者分为极高危、高危、中危、低危4个级别；对于极高危患者，应接受直接侵入策略（<2 h）（I/C）；高危患者应接受早期侵入策略（<24 h）（I/A）；中危患者建议在72 h内行侵入性冠状动脉造影（I/A）；而低危患者在侵入评估前建议行非侵入缺血检查（I/A）。 新指南还首次采用流程图的形式对NSTE-ACS早期策略进行描述，并且根据接诊中心经皮冠脉介入（PCI）能力指导策略选择。对于急救系统或就诊于非PCI中心的患者，极高危者应立即转运至有PCI条件的中心，高危患者应当天转运，中危患者同样建议转运。 口服抗血小板治疗：P2Y12受体抑制剂替格瑞洛优先推荐 血小板的作用贯穿ACS形成的始终。在NSTE-ACS的治疗中，抗血小板治疗的重要性不言而喻。传统的ACS抗血小板治疗方式是阿司匹林联合氯吡格雷，但大量研究证据和多年临床实践表明，尽管相较于阿司匹林单药治疗，这种联合方式能减少NSTE-ACS患者再发缺血事件风险，仍有10%的接受双联抗血小板治疗的该类患者1年内再发缺血事件，2%的患者发生支架内血栓。新指南指出，上述情况可能与患者对氯吡格雷的反应不足有关。氯吡格雷本身是无活性的物质，经肝脏代谢后仅15%的氯吡格雷与血小板受体进行选择性的不可逆结合。药代动力学和药效学研究均显示，氯吡格雷的抗血小板作用存在变异性，这种变异性与基因多态性有很大关联，最终可导致缺血事件的发生风险增高。 新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛快速强效，与血小板受体可逆结合，在抑制血小板的同时还通过阻断ENT1的转运抑制红细胞摄入腺苷，增加细胞外的腺苷浓度。PLATO研究NSTE-ACS亚组分析显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低患者的复合终点（10.0%对12.3%;P=0.0013）、心血管死亡（3.7%对4.9%;P=0.0070）和全因死亡的发生率（4.3%对5.8%;P=0.0020），且不增加致死性出血。替格瑞洛无疑是更为优选的P2Y12抑制剂。 新指南对NSTE-ACS患者的血小板抑制剂使用提出了详细的建议（表）。所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林，起始负荷剂量为150~300 mg（对于既往未服用过阿司匹林的患者），之后以75~100 mg剂量长期应用，无论患者治疗策略如何（ⅠA）。在阿司匹林治疗基础上，建议加用一种P2Y12抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险（Ⅰ，A）。替格瑞洛（负荷剂量180 mg，日剂量90 mg bid）推荐用于所有无禁忌证、缺血高风险的患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，也包括之前应用过氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗前停用氯吡格雷）（Ⅰ，B）。普拉格雷（负荷剂量60 mg，日剂量10 mg）推荐用于无禁忌证，准备进行PCI的患者（Ⅰ，B）。当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或需进行口服抗凝药治疗的患者，才推荐使用氯吡格雷（负荷剂量300~600 mg，日剂量75 mg）（Ⅰ，B）。对于准备行侵入治疗的NSTE-ACS患者，替格瑞洛或氯吡格雷给药最佳时机仍未阐明，对于这两类药物是否需要预处理仍无明确建议。而基于ACCOAST研究，不建议给药普拉格雷预处理（III/B）。 表 NSTE-ASC 患者血小板抑制剂推荐 DAPT治疗时程延长：超过12个月 关于NSTE-ACS患者药物洗脱支架（DES）置入术1年以上的DAPT治疗是否要继续，目前的证据有限，仍需要进一步的研究验证。临床医师应该根据患者的缺血和出血风险评估，决定哪些患者需要延长DAPT以及持续的时间。新指南结合DAPT有关的研究，尤其是今年公布分析结果的PEGASUS TIMI 54研究，首次提出NSTE-ACS患者谨慎评估缺血和出血风险后，P2Y12抑制剂联合阿司匹林DAPT治疗可考虑持续1年以上（Ⅱb，A）。 小结 此次发布的新版NSTE-ACS指南，是继2011年指南后的首次更新，紧跟年初美国心脏病学会（ACC）指南的发布，对临床医师的规范化诊疗具有重大指导意义。 关注医学界心血管频道，每天获取心血管领域最新、最权威、最实用资讯，还有每周两堂高质专家讲座，期待您的加入！ |
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