李拥军：2019中国急性冠脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识解读

明醫 2019-10-22

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《急性冠脉综合征早期抗栓治疗及院间转运专家共识》（下文简称《共识》），于2019年发表在《中华心血管病杂志（网络版）》微共识栏目。《共识》旨在加强急性冠脉综合征（ACS）基层抗栓治疗的规范性和合理的院间转运，从而达到提高ACS患者的救治效果。在2019年10月10日举办的第十三届长城心脏病学会议（GW-ICC 2019）上，河北医科大学第二医院的李拥军教授结合相关研究和指南，就《共识》中的重要内容做了详细解读。（点击文末“阅读原文”，可下载本指南原文PDF）

ACS的病理机制

由于ACS的病理机制逐渐明晰，ACS被视为一种凝血性及血栓性疾病；导致ACS血栓形成的主要机制为斑块破裂（60%-70%）和斑块侵蚀（30%-40%）。斑块侵蚀中的斑块体积虽小，发生破损后也可激活体内的凝血系统引起急性冠脉综合征事件。体内大多数的斑块发展为较厚的纤维粥样斑块，临床上表现为慢性冠脉综合征（2019年之前称为稳定性心绞痛）；还有部分斑块会发生破裂，临床表现为各种急性冠脉综合征。急性血栓事件往往由多种因素共同交互导致形成。不仅仅是易损斑块的局部因素起作用，还包括易损血液（易形成血栓的血液）、易损心肌（易于发生致死性心律失常的心肌）等。

ACS的分类及诊断

《共识》提出ACS可分为ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。其中，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定心绞痛（UA）又统称为NSTE-ACS。

胸痛患者首次医疗接触（FMC）10 min内应尽快完成标准12导联或18导联心电图。结合症状及ECG进行疾病类型鉴别STEMI或NSTE-ACS（表1），并启动相应的治疗流程。无论是斑块破裂、斑块侵蚀还是继发的血栓形成，NSTEMI和UA具有共同的病理机制，并且在治疗策略上也无差异。由于更敏感的心肌坏死标记物，尤其是肌钙蛋白（cTn）的应用，逐步减少了对UA患者的诊断。因此区分NSTEMI和UA的临床意义并不大。ACS的诊断过程中需同时对其他疾病进行鉴别，包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等。

表1. ACS的诊断标准

ACS患者的抗栓治疗

一、抗血小板治疗

抗血小板治疗是治疗急性冠脉综合征最重要的一个部分。ACS急性期血小板呈爆发式激活，需尽早和充分地干预。强调有出血危险因素并不等同于抗栓禁忌，不应因此延误抗栓治疗。《共识》中对双联抗血小板治疗有以下推荐：

1. 阿斯匹林：初始剂量150-300 mg口服，维持剂量75-100 mg/d。

2. P2Y₁₂受体拮抗剂：首选替格瑞洛，首次负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg2次/d；当存在替格瑞洛禁忌证或不能获得时，使用氯吡格雷，首次负荷剂量300~600 mg，维持剂量75 mg/d。

3. 拟行溶栓治疗的STEMI患者年龄＜75岁者，P2Y₁₂受体拮抗剂可选择替格瑞洛或氯吡格雷，替格瑞洛负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg BID；氯吡格雷首次负荷剂量为300 mg口服，维持剂量75 mg/d。行溶栓治疗的STEMI患者年龄≥75岁者，P2Y₁₂受体拮抗剂建议选择氯吡格雷，不使用负荷剂量，首剂75 mg口服，维持剂量75 mg/d。

4. 冠脉造影前不应常规应用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。

二、抗凝治疗

1. STEMI患者抗凝治疗：拟行PCI的STEMI患者，抗凝治疗推迟至PCI术前使用。普通肝素与低分子肝素不建议交叉使用，两者交叉使用显著增加大出血风险。可考虑使用普通肝素（首选）或依诺肝素，普通肝素负荷剂量70~100 U/kg静脉推注，依诺肝素0.5 mg/kg静脉推注。高出血风险患者可选用比伐卢定，静脉推注0.75 mg/kg。

2. NSTE-ACS患者抗凝治疗：NSTE-ACS患者无论采用何种治疗策略（抗凝或PCI），磺达肝葵钠的药效和安全性最好（2.5 mg皮下注射）。《共识》建议使用磺达肝葵钠的NSTE-ACS患者PCI术中常规使用普通肝素进行抗凝，静脉推注85 U/kg。

ACS患者院间转运策略

ACS患者首诊于基层卫生医疗机构时，应根据患者疾病类型、危险分层及转运条件制定相应的治疗策略及转运方案，《共识》制定了方便实用的“ACS患者基层转运抗栓治疗用药记录卡”（图1）。 ACS患者转运至上级医院接受再灌注治疗前，应准确记录使用抗栓药物种类、剂量、确切使用时间，为上级医院后续抗栓方案制订提供参考。

图1. ACS患者基层转运抗栓治疗用药记录卡