【原】急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识

前段时间，《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》发布，旨在帮助基层卫生医疗机构的医务人员规范急性冠状动脉综合征（ACS）抗栓治疗及转运策略，为后续再灌注治疗奠定基础，以实现与上级医院的有效联动和转诊。

那就让我们一起来看一看该专家共识的内容吧！

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。

对于急性冠状动脉综合征，抗栓治疗是 ACS 患者实现再灌注治疗的基石，而实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节。

一、ACS 的诊断

ACS，包括 ST 段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。急性缺血性胸痛是 ACS 患者最常见的临床表现。

胸痛患者首次医疗接触10 min内应尽快完成心电图，结合症状及 ECG 进行疾病类型鉴别，并启动相应的治疗流程。

（图源文献）

二、ACS 患者的抗栓治疗

急性血栓形成是 ACS 重要的发病机制，抗栓治疗是 ACS 患者基础药物治疗手段。除非有禁忌证，所有 ACS 患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。ACS 患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。

1、抗血小板治疗

如无禁忌证，ACS 患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种 P2Y12 受体拮抗剂，并维持治疗至少 12 个月。

拟行溶栓治疗的 STEMI 患者，年龄＜75岁者，P2Y12 受体拮抗剂可选择替格瑞洛或氯吡格雷，替格瑞洛剂量用法同上，氯吡格雷首次负荷剂量为300 mg，维持剂量同上；年龄≥ 75 岁者，P2Y12 受体拮抗剂建议选择氯吡格雷，不使用负荷剂量，首剂75 mg 口服，继予 75 mg/d，维持。

冠状动脉造影前不应常规应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂，如替罗非班或依替巴肽等。

2、抗凝治疗

肠道外抗凝是 ACS 患者抗栓治疗的重要组成部分，应根据 ACS 类型及拟接受再灌注治疗策略选择相应的抗凝方案。

（1）STEMI 患者抗凝方案

① 拟转运行直接经皮冠状动脉介入治疗患者：

② 拟接受溶栓治疗的患者：

（2）NSTE-ACS 患者抗凝治疗

3、特殊 ACS 患者抗栓治疗

（1）长期使用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）的患者：长期使用OAC为溶栓治疗的相对禁忌证，对于此类患者，应选择PCI策略。急诊PCI术前无需停用OAC，同时加用双联抗血小板治疗。术中推荐患者继续接受肝素抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。应避免使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂。术后推荐三联抗栓治疗4~6 周后改为双联抗栓（P2Y12 拮抗剂 +OAC），建议使用新型口服抗凝药。若患者存在无法纠正的高出血风险，且低血栓风险，则可在出院后就改为双联抗栓治疗。

（2）合并慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency，CKD）的患者：

4、溶栓药物

溶栓是 STEMI 患者重要的再灌注治疗手段之一，NSTE-ACS 患者不建议溶栓治疗。

三、ACS 患者院间转运策略

ACS 患者首诊于不具备 PCI 条件的基层卫生医疗机构时，应在及时诊断及早期抗栓的基础上，根据患者疾病类型、危险分层及转运条件，快速制定后续再灌注治疗策略及相应的转运方案。

1、 STEMI 患者：

2、 NSTE-ACS 患者：

对于确诊或拟诊为NSTEACS的患者，应首先进行危险评估（表 4）。并根据危险分层结果，选择治疗策略。极高危患者，建议于2h内行侵入性治疗；高危患者，建议于24 h内行侵入治疗；中危患者，建议于72 h行侵入治疗。低危患者先行无创检查寻找缺血依据。因此，对于中危至极高危的NSTE-ACS患者应在早期抗栓基础上，应尽早转运至 PCI 资质的医院，行早期PCI治疗。低危 NSTE-ACS 患者可继续在基层医院接受抗栓及抗缺血治疗，进一步完善无创负荷试验（首选影像学检查 ，也可选心电图平板运动试验）评估是否存在可诱发的心肌缺血，对存在可诱发的心肌缺血患者进行有创性的冠状动脉造影检查。

3、 特殊 ACS 患者：

血流动力学不稳定是 ACS 患者转运风险的主要危险因素。对于发生心脏骤停、恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克的 ACS 患者转运风险增加，但尽快行再灌注治疗的获益也最大。基层医院接诊这类患者，应首先对接胸痛中心网络，在上级医院网络会诊指导下进行初步抢救、血流动力学支持。经处理后再次评估患者生命特征、转运时患者可耐受时间及转运时程、救护车条件，并积极转运。选择具备抢救条件、配备高级心肺复苏训练医护人员的救护车进行转运。尽可能实施绕行非PCI 医院、绕行急诊室，以最大限度节省救治环节和时间。对于已实施长时间心肺复苏，但自主循环仍不能恢复的患者，则不建议转运。

参考文献：

[1] 中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识. 中华心血管病杂志（网络版）. 2019; 2(1): 1-7.

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