非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的用药

茂林之家 2021-07-09

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非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE⁃ACS）根据心肌损伤生物标志物测定结果，可分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），两者之间区别主要是缺血是否严重到致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。NSTE-ACS治疗包括药物保守治疗和血运重建治疗，NSTEMI药物治疗主要是以减轻心绞痛症状、延缓疾病的发生和发展为主，包括抗缺血治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗及调脂治疗、肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统抑制剂等改善预后的治疗等。

NSTE⁃ACS的药物治疗推荐[1]

一．硝酸酯类药物

如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯，为抗心肌缺血药物。通过扩张冠状动脉及其侧支循环，增加冠状动脉血流量及增加静脉容量，减少回心血量，降低心室前负荷。可舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。

⑴硝酸甘油

用于冠心病心绞痛的治疗及预防。口服，成人一次0.25～0.50mg舌下含服，每5分钟可重复，直至疼痛缓解。如15min内总量达3次后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便前5～10min预防性使用，可避免诱发心绞痛。静脉给药，静脉滴注，起始剂量 5～10μg/min，每3～5分钟可增加5～10μg/min，剂量上限一般不超过200μg/min。个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量。

注意事项：不良反应有头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面红、心动过缓、心绞痛加重、药疹、剥脱性皮炎等。与降压药物或血管扩张剂合用可增强硝酸酯的致体位性低血压作用；阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除；使用长效硝酸酯可降低舌下用药的治疗作用；禁止与5-型磷酸二酯酶抑制药物（西地那非、他达那非、伐地那非）联用；与乙酰胆碱、组胺、拟交感胺类药物可能会减弱硝酸甘油的疗效。

⑵硝酸异山梨酯

用于冠心病心绞痛的治疗及预防。口服，预防心绞痛，5～10mg/次、2～3次/d，一日总量10～30mg，因个体反应不同，需个体化调整剂量。舌下给药，5mg/次，缓解症状。静脉滴注，初始剂量可以从1～2 mg/h 开始，后根据个体需要进行调整，最大剂量通常不超过8～10mg/h。但当合并心力衰竭时，可能需加大剂量，达10mg/h，个别病例甚至可高达50mg/h。

注意事项：不良反应有头痛、面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速；偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥。如出现严重低血压，应立即停药。与其他血管扩张剂、降压药物（钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂）、三环抗抑郁药物联用可使硝酸异山梨酯降压作用增强；可增强双氢麦角碱联合的升压作用；禁止与5-型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他达那非、伐地那非）联用。

⑶单硝酸异山梨酯

用于冠心病心绞痛的治疗及预防。口服，片剂10～20mg/次，2～3次/d；缓释制剂，40～50mg/次、1次/d。静脉给药，以1～2 mg/h 开始静脉滴注，根据反应调节剂量，最大剂量为8～10mg/h。剂量需个体化。

二．钾通道开放药物

兼有ATP 依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，如尼可地尔。用于冠心病心绞痛的治疗及预防，推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE⁃ACS者。口服，成人5 mg/次、3次/d，根据症状轻重可适当增减。静脉滴注，尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%～0.03%溶液，以2mg/h为起始剂量，可根据症状适当增减剂量，最大剂量不超过6mg/h。

注意事项：不良反应可见头痛、恶心、呕吐、头晕、发热、倦怠、肝功能障碍、黄疸、血小板减少、口腔溃疡、舌溃疡、肛门溃疡、消化道溃疡等。注射剂禁用于严重肝肾功能障碍；严重脑功能障碍；严重低血压或心原性休克；艾森曼格综合征或原发性肺动脉高血压；右心室梗死；脱水；神经性循环衰弱；闭角型青光眼者。禁止与5-型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、伐地那非、他达拉非）联用。

三．抗栓药物

一般是指抗血小板药物或抗凝药物，其对已形成的血栓或栓塞无直接溶解作用，但有助于阻止已形成的血栓的扩大，预防新的血栓或栓塞的形成。

⑴抗血小板药物

如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。

①阿司匹林

抗血小板聚集，改善预后，可用于预防NSTE⁃ACS血栓形成。口服肠溶片应饭前用适量水送服。应用小剂量，75～150mg/次、1次/d。降低急性心肌梗死疑似者的发病风险，建议首次剂量300mg，嚼碎后服用以快速吸收，后100～200 mg/d。

注意事项：胃肠道反应包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等，长期或大剂量服用可有胃肠道溃疡、出血和穿孔；偶有过敏反应，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、休克，严重致死亡；还可出现可逆性耳鸣、听力下降、肝、肾功能损害等。禁用于对乙酰水杨酸和含水杨酸的物质过敏者，尤其是出现哮喘、血管神经性水肿或休克者；胃十二指肠溃疡者；出血体质者；血友病或血小板减少症者。与碱性药物（如碳酸氢钠）合用，可促进阿司匹林的排泄而降低疗效。

②氯吡格雷

抗血小板聚集，改善预后，可用于预防NSTE⁃ACS血栓形成。口服，新近心肌梗死，75mg/次、1次/d；非ST段抬高型心肌梗死，负荷剂量300mg，继之75mg/次、1次/d ，建议服用12个月（同时长期服用阿司匹林）。

注意事项：禁用于严重肝脏损害者；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血者。与奥美拉唑、埃索美拉唑联用会使氯吡格雷活性代谢物血药浓度下降，不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联用。

③替格瑞洛

抗血小板聚集，改善预后，可用于预防NSTE⁃ACS血栓形成，与阿司匹林联用。口服，可在饭前或饭后服用。起始剂量为单次负荷量180 mg，此后90mg/次、2次/d。除非有明确禁忌，替格瑞洛应与阿司匹林联用。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为75～100 mg/次、1次/d。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS者，可开始使用替格瑞洛。

注意事项：不良反应有颅内出血、鼻出血、呼吸困难、肌酐水平升高、高尿酸血症、皮疹、瘙痒、心动过缓等。如出现无法耐受的呼吸困难，应停药，考虑给予另一种抗血小板药物。活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）者；有颅内出血病史者；重度肝脏损害者。

⑵抗凝药物

如肝素、低分子量肝素。

①肝素

用于治疗NSTE⁃ACS等疾病血栓形成和复发。深部皮下注射，首次5000～10000 U，后每8小时8000～10000 U或每12小时15000～20000 U；每24小时总量30000｜40000 U，一般均能达到满意的效果。静脉注射，首次5000～10000 U，后按体重每4小时100 U/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。静脉滴注，20000～40000 U/d，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注，滴注前可先静脉注射5000U 作为初始剂量。

注意事项：不良反应主要是用药过多可致自发性出血，每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救。偶可引起过敏反应、血小板减少、一次性脱发和腹泻。可引起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶Ⅲ耗竭而血栓形成倾向。禁用于有自发出血倾向者；血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）；溃疡病者；创伤者；产后出血者；严重肝功能不全者。与以下药物有配伍禁忌：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化考的松琥珀酸钠、多黏菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩钠、氯喹、丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药物。

②低分子量肝素

用于治疗NSTE⁃ACS等疾病血栓形成和复发。皮下注射，通常的注射部位是腹壁的前外侧，左右交替。治疗血栓栓塞性疾病，每日2次皮下给药，通常疗程为7～10d。因不同生产厂家的低分子量肝素钠制剂工艺不同，平均分子量、抗Xa：抗IIa比值均不同，使用剂量应按照说明书给药（根据体重及肾功能调整药物剂量）。严禁肌内注射。

注意事项：可能出现不同部位的出血表现；偶见轻微出血，血小板减少症、皮肤坏死，少见皮肤或全身过敏，注射部位出现血肿。若药物过量引起的出血可注射鱼精蛋白中和低分子量肝素钠作用。禁用于使用低分子量肝素诱发血小板减少症者；凝血功能严重异常者；有出血危险的器官损伤（消化道溃疡、视网膜病变、出血综合征、出血性脑血管意外等）者；急性细菌性心内膜炎（与人工假肢有关的除外）者；患有肾病和胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤者和术后期者。