跟着协和学⑧｜ACS的药物治疗：临床最常用几类药物的应用要点

本期导读

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的药物治疗包括多个方面，今天的内容将围绕NSTE-ACS药物治疗中最重要但容易忽略抗血小板、抗凝、抗心肌缺血药物治疗展开，重点针对性阐释临床最常用几类药物的用药经验。

本期作者

北京协和医院心内科  沈建中

急性冠脉综合征（ACS）是缺血性心脏病两类临床表现之一（另外一种是慢性稳定型心绞痛），ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。本文仅讨论NSTE-ACS。

NSTE-ACS根据心肌损伤生物标志物心肌钙蛋白（cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。

不稳定型心绞痛与NSTEMI发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。由于现代cTn检测的敏感度提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定型心绞痛）越来越少见。 

NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。

了解ACS的病理生理也就不难理解药物治疗的基础。NSTE-ACS的药物治疗包括多个方面，其中最重要并且容易出现疏忽的为以下3类药物，在临床工作中一定要应用到位。

抗血小板治疗

阿司匹林

所有患者均应口服阿司匹林，首剂负荷量150～300 mg（未服用过阿司匹林的患者）并以75～100 mg/d的剂量长期服用。

P2Y12受体拮抗剂

除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月。包括替格瑞洛（180 mg负荷剂量；90 mg，2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300～600 mg；75 mg/d维持） 。

双联抗血小板治疗的时间

接受药物保守治 疗、植入裸金属支架或药物涂层支架的患者，P2Y12受体拮抗剂治疗应至少持续12个月，可根据缺血或出血风险的不同，可以选择性缩短或延长双联抗血小板时间（DAPT）的时间。 

抗凝治疗

抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和（或）活化，减少血栓相关的事件发生。抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。 

由于皮下注射药物较普通肝素使用更方便并且不需要检测凝血指标，所以目前应用广泛。指南推荐了两种皮下注射的抗凝药：磺达肝癸钠（2.5 mg/d皮下注射），依诺肝素（1 mg/kg、2次/d皮下注射）。

抗心肌缺血药物治疗

硝酸酯类

舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物。 

硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠脉的效果。静脉应用该类药物比舌下含服更有助于改善胸痛症状。建议采用滴定法逐渐增加硝酸酯类的剂量直至症状缓解，症状控制后，可转换为口服硝酸酯类药物。

β受体阻滞剂

ACS患者，如无禁忌证，必须早期使用（24 h内）β受体阻滞剂，并建议继续⻓期使用，争取达到静息目标心率55～60 bpm，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上或有其他绝对禁忌。

钙通道阻滞剂（CCB）

持续或反复缺血发作且存在β体阻滞剂禁忌的ACS患者，非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米或地尔硫䓬）应作为初始治疗，应除外临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR间期＞0.24 s或二、三度房室传导阻滞而未植入心脏起搏器的患者。

在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后如果仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB。

可疑或证实血管痉挛型心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。

在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于ACS患者。

尼可地尔

尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。可用于对硝酸酯类不能耐受的ACS患者。 

除以上3个方面用药之外，尽早使用中高强度他汀类药物，控制血压在120～130/70～80 mmHg，止疼，纠正贫血，容量管理等综合管理影响患者冠脉及心脏负荷等临床情况均关系到ACS患者的预后。

药物治疗是ACS患者临床治疗的基石，首先应该按照目前的指南和共识规范化使用上述药物，再根据主管医生的临床经验和病人的具体情况个体化调整用药方案。