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药物治疗是老年冠心病主要的干预措施，其主要目标是缓解心肌缺血症状和减少心血管事件发生几率，改善预后。本文主要依据《老年冠心病慢病管理指南》（2023年），整理了可以缓解老年冠心病症状和改善预后的药物，以供专科医生以及社区从事健康管理的全科医生等学习。  缓解症状的药物 目前用于缓解症状的药物主要有β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、哌嗪类衍生物、伊伐布雷定以及尼可地尔，这些药物的主要作用是减少患者心肌缺血，减少心绞痛的发作，一般要与改善预后的药物联用。  β受体阻滞剂 β受体阻滞剂可以改善心肌缺血，减少心绞痛的发作；长期应用可以抑制心肌重构和改善预后。 · 若无禁忌证，老年患者尤其是心梗后患者应早期使用β受体阻滞剂，并长期应用。 · 但对于合并房室传导阻滞、低血压、哮喘、心衰以及严重的慢性肺部疾病（如慢阻肺）的患者来说，需要谨慎评估后从小剂量应用开始逐渐加量。 钙离子拮抗剂 · 钙离子拮抗剂（CCB）不作为冠心病治疗的首选药物，主要适用人群是合并高血压的老年冠心病患者，可以在单一β受体阻滞剂控制不佳或禁忌时选择使用。 · 可优先选择长效硝苯地平或氨氯地平控制冠心病和高血压。若需要与β受体阻滞剂联用，要关注患者心动过缓、传导阻滞及停搏的情况。 · 心衰患者应避免使用CCB类药物。 硝酸酯类 · 短效硝酸酯类药物 主要用于劳力性心绞痛的急性发作，如出现心绞痛症状时立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，也可在进行引发心绞痛发作的活动前进行预防。 · 长效硝酸酯类药物 主要用以降低心绞痛发生的频率及程度，可以将其作为β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂控制不佳或使用禁忌时的二线治疗。 注意，每次应用长效硝酸酯类药物需要10小时左右的无药间隔期，以减少耐药性的发生。应用于药物敏感性高或因心绞痛发作而恶心呕吐造成低血容量的患者时，应注意避免低血压。 哌嗪类衍生物 哌嗪类衍生物可以改善心肌对缺血的耐受性。常用的有曲美他嗪和雷诺嗪，可有效地缓解患者心绞痛的症状。可作为二线用药，对其他改善心肌缺血的物进行有效补充。 伊伐布雷定 伊伐布雷定可作为β受体阻滞剂禁忌或不能达到目标剂量时的替代或补充用药；且作为老年冠心病患者控制心绞痛的药物，不良事件发生率很低，可和硝酸酯类药物联用。 尼可地尔 尼可地尔可有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。对于合并微血管性心绞痛或高危人群推荐尼可地尔。 改善预后的药物  改善预后的药物包括：β受体阻滞剂、抗血小板类药物、调脂类药物、抗凝类药物以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），此类药物可以改善患者的远期预后，降低心血管事件发生风险和死亡率。 抗血小板类药物 抗血小板类药物治疗是老年冠心病二级预防的重要组成部分，常用药物包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂。 · 确诊冠心病患者，建议常规服用阿司匹林。阿司匹林加口服P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板疗法（DAPT）是最常用的心梗或PCI术后抗血栓治疗方法。 · 替格瑞洛以及氯吡格雷用于老年人抗血小板的安全性较好，均可以选择在DAPT中使用； · 普拉格雷由于出血风险较高，不推荐用于75岁以上的患者。 · DAPT联用质子泵抑制剂可以有效减少老年患者尤其是有胃肠道出血病史者胃肠道出血的风险。 对于确诊为ACS首次使用抗栓药物时，在评估出血风险后，应考虑给予双联抗血小板负荷剂量治疗，立即嚼服300mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300mg负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75mg，每日１次）或180mg替格瑞洛（维持剂量90mg，每日２次）。 调脂类药物 他汀类药物是最常用的调脂类药物，证据强烈支持降低血脂在老年冠心病的一级和二级预防中的作用。 · 没有禁忌证冠心病患者，建议以中等强度剂量的他汀开始治疗，降脂目标为LDL-C＜1.80mmol/L。如果单药他汀降脂效果不佳，可与其他降脂药物联用。 · 联用胆固醇吸收抑制剂如依折麦布或海博麦布，可以减少毒副作用和增加疗效。 · PCSK9抑制剂适用于口服药物无效或不能耐受时。 对于无禁忌证的患者都应尽早和长期使用ACEI／ARB类ACEI，建议以小剂量开始逐渐加量至目标剂量。对于因咳嗽症状而不能耐受ACEI类药物的患者，可替换为ARB类药物。  抗凝类药物 ACS患者建议住院早期开始应用抗凝治疗。目前使用的抗凝剂包括肝素、比伐卢定、华法林以及新型口服抗凝剂。 普通肝素： 可用于肾功能不全患者；低分子肝素安全性更好，有更明显的预后改善效果，但需根据年龄和肾功能调整剂量。磺达肝素禁用于肾功能不全及PCI患者，无禁忌证时其安全性和效果较好。 比伐卢定： 有出血风险的老年患者可以替代肝素使用。 华法林： 多用于合并房颤患者的长期抗凝治疗，在此类患者PCI术后与DAPT联用，可有效预防卒中。但老年患者使用三联疗法的出血风险很高，不宜长期使用，建议减少华法林用量，或调整为华法林与1种抗血小板药物联用，并将INR监测保持在下限。 新型口服抗凝剂（NOAC）： 分为凝血因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿度沙班等）和凝血酶抑制剂（达比加群）。建议合并房颤或肺栓塞的ACS患者采用NOAC联用氯吡格雷双联抗栓治疗。 由中国继续医学教育网编辑整理 参考文献： 中国老年学和老年医学学会. 老年冠心病慢病管理指南[J]. 中西医结合研究,2023,15(1):30-42. |
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