【2016CICI】陈韵岱:2016年介入围术期药物治疗研究新进展

作者： 陈韵岱   解放军总医院（301医院）

        经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要手段。介入围术期药物治疗可减少PCI相关并发症、改善患者的短期及长期预后。近年来，国内外大量的临床研究及荟萃分析为PCI围术期药物治疗提供了新的依据，在抗血小板治疗、抗凝治疗、对比剂导致的急性肾损伤防治、调脂治疗、再狭窄的干预等方面均取得新的进展。

1.抗血小板治疗

　　临床常用抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛，及静脉注射替罗非班。2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南[1]建议，所有NSTE-ACS和STEMI患者，若无禁忌症，应在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月。与2012年我国PCI指南相比，替格瑞洛被推荐首选应用于更多患者。无禁忌证且缺血中-高危风险的NSTE-ACS患者、需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者，均建议首选替格瑞洛，氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者。国内外对某些特殊ACS患者的抗血小板药物选择也进行了相关研究。PLATO双盲随机对照研究显示，ACS合并复杂冠状动脉病变患者PCI围术期首选替格瑞洛[2]。合并糖尿病的ACS患者首选替格瑞洛，且其与阿司匹林联合应用不少于12个月[3]。合并慢性肾脏病的ACS患者首选替格瑞洛；但进行透析治疗的患者使用替格瑞洛的研究较少，可选择氯吡格雷。中国ACS研究[4]显示，CYP2C19功能缺失与氯吡格雷治疗中的血小板高反应性相关，能增加PCI术后血栓性不良事件风险。CYP2C19慢代谢型的患者如无出血高危因素，应首选替格瑞洛[5]。

2.抗凝治疗

　　PCI术中均应进行抗凝治疗。比伐卢定是由20个氨基酸组成的多肽，其与凝血酶结合紧密，抗凝作用可逆，有较强专一性[6]。STEMI患者应用比伐卢定与肝素抗凝治疗获益孰优争议尚存。HORIZONS-AMI[7]和EUROMAX[8]是比伐卢定早期的两项经典研究，STEMI患者PCI术中使用比伐卢定可较肝素显著减少死亡和主要出血事件，但其导致急性支架内血栓风险增高。HEAT-PPCI研究[9]显示，比伐卢定与肝素相比不减少主要出血事件，但支架内血栓风险增高。我国BRIGHT研究共纳入2194例STEMI及NSTMI患者，该研究发现延长比伐卢定应用时间至术后3～4h不增加出血风险，且不增加急性支架内血栓发生率[10]。2016年我国PCI治疗指南[1]推荐NSTE-ACS和STEMI患者PCI术中使用比伐卢定。2015年发表的MATRIX研究显示，比伐卢定治疗患者与肝素标准抗凝患者相比，其全因死亡率、心血管死亡率和心脏性死亡率均显著降低，且其出血风险降低[11]。我国进行的一项多中心、大样本的回顾性研究发现，PCI围术期使用比伐卢定可有效抗凝、减少心血管缺血事件发生，并具有较低的出血风险[12]。针对SCAD高出血风险患者，我国PCI治疗指南[1]首次推荐使用比伐卢定。

3.无复流的防治

　　导致无复流的原因包括微血管损伤、微血管痉挛、炎性反应、氧化应激等。当前介入指南推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物预防或减轻无复流[1]。但一项纳入19个临床试验的meta分析显示：接受PCI的STEMI患者早期给予替罗非班，可增加PCI术前TIMI3级血流比例，但不能进一步改善术后TIMI3级血流[13]。国内外开展了一些新型药物对无复流防治作用的研究。解放军总医院一项纳入284例接受PCI的STEMI患者的研究发现，皮下注射利拉鲁肽可减少无复流的发生，但与对照组相比，利拉鲁肽并未降低术后3月MACE率[14]。尼可地尔是具有类硝酸酯作用的三磷酸腺苷敏感性钾通道开放剂。研究证实，尼可地尔可通过缺血预适应作用减轻缺血再灌注损伤，减少无复流的发生[15, 16]。纳入14个临床试验的meta分析发现，AMI患者术前给予尼可地尔可以有效减少无复流发生并改善患者左心室功能[17]。

4. 介入术后再狭窄的药物干预

　　再狭窄的发生是影响冠脉介入治疗长期疗效的重要因素。再狭窄率、靶血管血运重建、靶病变血运重建是反映冠脉介入后再狭窄的的重要指标。当前尚且缺少有效抑制PCI术后再狭窄的安全有效的药物。PCI术前单次静脉注射尼可地尔的患者，其PCI术后12个月靶血管再狭窄率较安慰剂组患者显著降低[18]。回顾性研究发现，接受PCI治疗的急性前壁心肌梗死患者围术期静脉注射及口服尼可地尔，较对照组术后3.1±1.5年再狭窄率显著降低[19]。一项前瞻性研究发现，尼可地尔组与瑞舒服他汀组患者比较，其术后6个月再狭窄率显著降低[20]。解放军总医院进行的一项纳入768例患者的随机对照研究发现，围术期口服曲美他嗪的患者与对照组相比，其术后1年的再狭窄发生率及MACCE率均显著降低[21]。

5. 调脂治疗

　　ACS患者应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使LDL-C<1.8mmol/L[22]。目前对他汀类药物的获益剂量尚存争议。既往亚洲与我国的研究结果显示PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量[23]，故2016年中国介入指南不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。但最近发表的一项针对中国人群强化他汀治疗的RCT研究发现，稳定性冠心病患者高强度他汀治疗与中等强度治疗在PCI术后1年的获益相似；但对于ACS-PCI患者，高强度他汀可显著降低术后1年MACE率[24]。针对中国人群开展调脂治疗临床研究仍具有重要意义。

　　我国心血疾管病的患病率及死亡率均处于上升阶段，心血管疾病占居民疾病死亡构成的40％以上[25]，PCI围术期药物治疗与患者的短期及长期预后密切相关。针对PCI围术期药物治疗特别是针对中国人群的临床研究为临床工作给出了循证医学证据与实践的依据，具有重要的临床意义和现实价值。

参考文献：略