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话说,在心内科90年代用好了洋地黄类是一个好的心内科医生,而最近几年又提出,用好了B受体阻断剂才是一个好的心内医生,而在神经科,一般都认为,用好了脱水药特别是甘露醇和甘油果糖才是一个厉害的神经科医生
脱水药(甘露醇和甘油果糖)的副作用主要在对心脏的负担,而一般脑血管意外的病人,或多或少心脏功能相对都可能差,特别是对于年老,可能并发心功能不全,冠心病,高血压性心脏病,高血压,心律失常,瓣膜病等, 其第二个副作用在于对肾脏功能的损害,导致急性肾功能不全 其第三个副作用对电解质的影响,导致低钠,低钾等,特别是对于进食有困难的病人,当然这个可能通过留胃管来解决 先来分享几个病例: 1 一个有多年高血压,DM的病人因突发右侧肢体无力3小时入院,查头颅MRI示左侧额顶枕叶大面积脑梗塞,心脏稍向左扩大,用甘露醇125ml iv q8h,其它以改善循环,营养神经及对症处理,患者一般情况可,但是第5天后出现尿素氮水平进行性升高,最高达10.86mmol/L,肌苷一直正常,电解质正常,心功能一直可以,考虑为脱水导致,宜减甘露醇量,并加用速尿,复查还是高,最后停用,复查正常,病人出转出院. 2 另外一个病人,因大面积脑栓塞于中午入院,入院时神志不清楚,呼吸稍促,患者心脏可及明显杂音,心律呈房颤律,约100次/分,甘露醇125ml iv q8h,及甘油果糖250ml ivdrip qd,当晚我接班时听诊双肺可,呼吸较促,至晚上0时左右出现呼吸困难,查体双肺可及大量湿啰音,考虑急性左心功能不全,患者家属了解病情后,自动出院,第二天早上在家死亡. 3 又一个病人,76岁女性,因突发右侧肢体无力入院,入院神志模糊,瞳孔等大等圆,直接约2.5mm,对光反应可,查体心脏稍大,双肺未及啰音,右侧肢体肌力2级,脱水用甘露醇125ml iv q8h,其它处理一般处理,第二天下午行头颅MRI示大脑中动脉及前动脉供血区均累及,大面积脑梗塞,当时我下午去看病人时是16时左右,当时MRI报告没有上来,我看病人右侧瞳孔约为1.5mm,对光反应差,左侧为3mm,对光反应差,当时报告上级医生,上级认为不用担心,没有特别处理,交待值班医生,这个病人于当晚主任查房(约18时)后指示脑疝形成,用大剂量的甘露醇250ml iv,直至患者自动出院为20时,患者用甘露醇为375ml.并推速尿,患者出院时瞳孔右侧为5mm,对光反应消失,左侧为2.5mm,对光反应差,最后病人肯定是死亡了,这是我第一次见到瞳孔先小后大,证实了书上就的先刺激后麻痹的进展规律 4 还有一个病人,也是因脑梗塞入院,病人入院时神志清楚,梗塞的面积也不大,但是处理医生也用了甘露醇125ml iv q8h,及相关对症处理,患者有多年的DM史,曾于入院前半个月来我院复诊查生化示BUN 3.41mmol/L,肌苷68umol/L,BUN/Cr为50.147. 入院时查BUN 8.37mmol/L,肌苷252.7umol/L,BUN/Cr为33.122,患者入院时也考虑有肾功能不全, 第二天查生化示BUN 7.7mmol/L,肌苷224.8umol/L,BUN/Cr为35.253,于是将甘露醇减量为125ml iv q12h,并加用了甘油果糖250ml ivdrp q12h,并加用了尿毒清,速尿, 3天后,再次复查生化示BUN 11.73mmol/L,肌苷275.2umol/L,BUN/Cr为46.624, 于住院第6天,全部脱水药停用,仅用速尿20mg iv q8h, 3天后再次复查BUN 17.41mmol/L,肌苷308.3umol/L,BUN/Cr为56.47,患者也出现气促,血氧饱和度下降,发热,当天再次急查示BUN 16.12mmol/L,肌苷330.4umol/L,BUN/Cr为48.789,查心电图及心功能组正常. 住院期间用药:依达拉奉,格列齐特,奥拉西坦,萘夫西林钠,左克及沐舒坦 这个病人肾功能原来就不好,但是入院前半个月是正常的,入院的时候脱水药有没有什么讲究?用与不用?入院后肾功能进行性恶化是什么原因?药物?脱水?甘露醇的副作用? 再论,这个病人的肾功能不全是肾前性还是肾性的?因为肾后性的基本上可能除外,这里不讨论!请大家回答 通过以上几个病例,那就回到我的问题上来! 我们平时碰到有心脏器质性病变的(如有多年的高血压,DM,可能有心功能不全,CAD,风心病,心律失常的病人)甘露醇要怎么用?用还是不用?有什么指征!! 上级对我说是大面积脑梗塞(超过二个大脑叶,直径大于5cm)可以考虑用,但是要结合病人的心功能,要注意及时观察和利尿剂的应用! 而对于入院时就有肾功能不全的病人,我们又要怎么来把握,请高手回答,为我们年轻人指路.谢谢! |
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