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【概述】
糖尿病（diabetes mellitus）是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼而有之所引起的。糖尿病时存在的长期慢性高血糖，会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍和衰竭。
【病因与发病机制】
1．遗传因素 1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，约1/4～1/2患者有糖尿病家族史。单卵孪生子中发病一致性（孪生子2人均发病）的研究显示2型糖尿病的发病一致率达90％以上，1型糖尿病的发病一致率也达50％以上，表明在1型或2型糖尿病均有遗传因素参与。糖尿病的遗传又具有异质性，有不同的遗传因素和遗传方式，存在明显的人种和地域差异，美国比马印第安人和太平洋岛瑙鲁人群中糖尿病患病率高达50％，临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。
2．环境因素 进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病，这是我国近年来成年人中糖尿病患病迅速增加的主要因素。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素β细胞。
【诊断要点】
 诊断要点概述
糖尿病的诊断一般不难，误诊者主要是未能及时检查血糖。由于2型糖尿病中多数无明显的三多一少症状，有的无任何症状，因而不能主动就诊。据估计已经诊断糖尿病的病人占全部病人的30％～50％，还有50％～70％患者虽已患病但未检出，他们常常因其他疾病就诊，健康查体，或做糖尿病普查时才发现。因此对糖尿病高危人群要注意检测血糖。
诊断糖尿病后要进行分型：
1．1型糖尿病 发病年龄轻，大多<31岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。口服药无效，需用胰岛素治疗。
2．2型糖尿病 常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，高血脂、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴。血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。
分型分期
继1980、1985年WHO两次提出糖尿病诊断分型后，1997年美国ADA和WHO提出了新诊断分型，现已被大多数国家和地区所接受。
1．1型糖尿病（β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）
（1）免疫介导：急性发病；慢性发病。
（2）特发性。
2．2型糖尿病
（1）胰岛素抵抗为主伴分泌不足。
（2）胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。
3．特异型糖尿病 根据病因机制分为，
（1）胰岛细胞功能基因异常。
（2）胰岛素作用的基因异常，胰岛素受体缺失。
（3）胰腺外分泌疾病。
（4）内分泌疾病。
（5）药物或化学制剂所致。
（6）感染。
（7）非常见型免疫调节糖尿病。
（8）其他遗传病伴有的糖尿病。
4．妊娠糖尿病。
临床表现
1．多饮、多尿、多食和消瘦。严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。
2．疲乏无力，肥胖。多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。
3．糖尿病急、慢性并发症症状。
实验室检查
1．血糖是诊断糖尿病的惟一标准（表16-4）。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。
2．尿糖 常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈（160～180mg/dl）时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。
3．尿酮体 并发症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。
4．糖基化血红蛋白（HbA1c） 是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。
5．糖化血清蛋白 是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。
6．血清胰岛素和C肽不平 反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。
7．血脂 糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。
8．免疫指标 胰岛细胞抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶（GAD））抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标，其中以GAD抗体阳性率高，持续时间长，对1型糖尿病的诊断价值大。在1型糖尿病的一级亲属中也有一定的阳性率，有预测1型糖尿病的意义。
9．尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法可灵敏地检出尿白蛋白排出量，早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高（见糖尿病肾病）。
鉴别诊断
1．肝脏疾病 肝硬化患者常有糖代谢异常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。
2．慢性肾功能不全 可出现轻度糖代谢异常。
3．应激状态 许多应激状态如心、脑血管意外，急性感染、创伤，外科手术都可能导致血糖一过性升高，应激因素消除后约1～2周可恢复。
4．多种内分泌疾病 如肢端肥大症，库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤，胰高糖素瘤可引起继发性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表现，不难鉴别。
5．糖尿病急慢性并发症的诊断及鉴别诊断。
【治疗概述】
目前尚无根治糖尿病的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。糖尿病的治疗是一个系统工程，涉及到多个学科。主要包括5个方面：糖尿病患者的教育，自我监测血糖，饮食治疗，运动和药物治疗。
一般治疗
1．教育 要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识，树立战胜疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。
2．自我监测血糖 随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及，使糖尿病患者的血糖自我监测成为可能。病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量，在胰岛素治疗者尤为重要。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖（餐前），血糖不稳定时要监测8次（三餐前、后、晚睡前和零晨3：00）。强化治疗时空腹血糖应控制在4.4～6.7mmol/L，餐后1.5～2h血糖<10mmol/L，睡前血糖5.6～7.8mmol/L，HbA1c<7％。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。
药物治疗
1．口服药物治疗
（1）磺脲类药物
①常用品种及特点参见表16-5。其降血糖的主要机制是刺激胰岛素分泌。
②适应证和禁忌证：总的说，2型DM患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体型不胖（可能属缓慢发病的1型DM，或LADA型糖尿病）的糖尿病在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。
下列情况属禁忌证：一是严重肝、肾功能不全。糖适平只有5％从肾脏排泄，对肾小球滤过率>30ml/min，或血清肌酐<2mg/dl（<176.8μmol/L）仍可选用。二是合并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用胰岛素治疗。三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛素治疗。四是糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用，早产、死产发生率高，故应严格控制血糖，应把空腹血糖控制在105mg/dl（5.8mmol/L）以下，餐后2h血糖控制在120mg/dl（6.7mmol/L）以下。但控制血糖不宜用口服降糖药。五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。
③不良反应：磺脲类药物较为安全，严重不良反应较少，各种不良反应总发生率为3％～5％。最常见的不良反应是低血糖反应，大多是由于用药不当。低血糖反应易发生在肝、肾功能不全，老年人，进食少的病人。作用强且作用时间持续长的药物如优降糖，氯磺丙脲低血糖的发生率较高，且低血糖持续时间也长，其他不良反应有：胃肠道反应如恶心、腹痛、腹泻；皮肤反应如瘙痒、皮疹、斑丘疹等，肝功能异常。
（2）双胍类降糖药：主要品种有盐酸二甲双胍，因盐酸苯乙双胍容易引起乳酸酸中毒，现已少用。降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。
①适应证：肥胖型2型DM，单用饮食治疗效果不满意者；2型DM单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型DM用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量，使病情稳定；2型DM继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。
②禁忌证：严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；糖尿病酮症，酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗；妊娠期。
③不良反应：一是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20％。为避免这些不良反应，应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒，多见于长期、大量应用降糖灵，伴有肝、肾功能减退，缺氧性疾病，急性感染、胃肠道疾病时，降糖片引起酸中毒的机会较少。降糖片引起乳酸酸中毒的年发生率为0.027～0.084/1000，年病死率为0.017～0.024/1000。降糖灵引起的乳酸中毒的年发生率为0.64/1000，年病死率为0.30～0.48/1000。因此，只要药品来源无问题，应尽量使用降糖片。
④用法：降糖片（盐酸二甲双胍）0.25～0.5g，3/d。降糖灵（盐酸苯乙辽胍）25mg，3/d，每日不超过75mg。
（3）α葡萄糖苷酶抑制剂：此类药物能有效地抑制肠道α葡萄糖苷酶，使多糖变为单糖的速度减慢，减缓肠道对葡萄糖的吸收，降低餐后血糖升高的幅度。1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。
①倍欣（伏格列波糖）：0.2～0.3mg，3/d，餐前即刻口服。
②拜唐苹（阿卡波糖）：50～100mg，3/d，餐前即刻口服。
主要不良反应有：腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。
（4）胰岛素增敏剂：为PPAR-r（过氧化增殖子活化受体）受体激动剂，有增强胰岛素作用，改善糖代谢。可以单用，也可用磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病者不宜应用。
①罗格列酮：4mg/d，分1~2次口服，如效果不好4个月后可加到8mg/d。
②吡格列酮：15～45mg/d，一次口服。
治疗中注意检查肝功能。
（5）胰岛素促分泌剂
①瑞格列奈（诺和龙）：为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服，常用量为0.5～2mg，3/d。
②那格列奈（唐力）：作用类似于瑞格列奈。常用量为60～120mg，口服，3/d.。
2．胰岛素治疗
（1）胰岛素制剂：有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。
（2）1型糖尿病需要用胰岛素治疗，初始剂量为每日0.2～0.3U/kg，然后逐步调整，多数患者的需要为每日0.5～1.0U/kg。非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。
（3）2型糖尿病：口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚10∶00注射中效胰岛素，0.2U/kg，一般每隔3d调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0mmol/L，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素，每天总量多为1U/kg。
胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。
运动治疗
增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。
 饮食治疗
饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用治疗就可控制病情。
（1）总热量：总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重，可参照下述公式：
标准体重（kg）＝身高（cm）—105
或标准体重（kg）＝［身高（cm）—100］×0.9
女性的标准体重应再减去2kg。
也可根据年龄、性别、身高查表获得。
算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量（表16-6）。
根据标准体重计算出每日所需要热卡量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦、以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过1500kcal，使其体重逐渐下降，一般以每月降低0.5～1.0kg为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。在实施一段时间饮食治疗后，根据体重的实际变化再作调整。
（2）碳水化合物：碳水化合物每克产热4kcal，是热量的主要来源，根据近年国内外的研究观察，现认为碳水化合物应占饮食总热量的55％～65％，可用下面公式计算：
根据我国人民生活习惯，可进主食（米或面）250～400g，可作如下初步估计，休息者每天主食200～250g，轻度体力劳动者250～300g，中度体力劳动者300～400g，重体力劳动者400g以上。
（3）蛋白质：蛋白质每克产热量4kcal。占总热量的12％～15％。蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。在儿童，孕妇，哺乳期妇女，营养不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.5～2.0g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量，每千克体重0.8g，若已有肾功能不全，应摄入高质量蛋白质，摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。
（4）脂肪：脂肪的能量较高，每克产热量9kcal。约占总热量25％左右，一般不超过30％，每日每千克体重0.8～1g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸。植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应采用植物油为主。
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