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抗高血压药物的合理应用-好医生

 songminxing 2011-03-22

抗高血压药物的合理应用

时间:2010年01月16日21:20 来源:当代医学

  雷明秀


  [摘要]  高血压是心血管常见病,其发病因素复杂,合并症也比较多。笔者从用药类型、患者情况及合并症等方面,对高血压患者采用合理的治疗方案,为临床用药提供合理依据。


  [关键词]  高血压;药物;联合用药;合理


  长期高血压会导致心、脑、肾等多器官疾病,并最终使患者致残、致死。一项对心血管疾病多种危险因素研究的统计结果显示,高血压占心肌梗死发病危险因素的25%,占脑卒中的73.2%,占其他心脑血管疾病的55%。如何针对高血压患者的不同情况,选择抗高血压药物,综合干预高血压危险因素,严格控制血压,有效保护靶器官,以利于在临床实践中合理应用抗高血压药物,对降低心脑血管事件的发生率至关重要。


  1  有效的血压控制目标


  高血压治疗的最终目标是减少心、脑、肾等并发症的发生率和死亡率,据临床试验分析表明,收缩压平均下降10~12mmHg或舒张压平均下降5~6mmHg,3~5年内脑卒中、心脑血管死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%、16%。降压治疗对高危患者能获得更大益处,例如老年单纯收缩期高血压、糖尿病和脑卒中患者,上述结果为临床实施降压治疗提供了重要依据。降压治疗的益处主要取决于血压降低,因此必须长期有效控制血压,血压控制目标值应该低于140/90mmHg。老年收缩期高血压患者降压的目标水平,收缩压(SBP)140~150mmHg,舒张压(DBP)<90mmHg、但不低于65~70mmHg。


  2  常用的降压药物


  循证医学证据表明,适用于长期持续治疗的降压药物,目前有利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂,血管紧张素[1]转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。


  2.1  利尿剂  利尿剂始终列为一线抗高血压药,多年来一直用于轻度高血压治疗,由于随年龄导致的水、钠处理能力降低,用噻嗪类药物有助于缓解水钠潴留。此类药物长期应用可造成多种代谢障碍,如低血钾、高血糖、高尿酸、脂代谢紊乱,使用时需密切注意代谢变化。


  2.2  钙拮抗剂(CCB)—地平类  降压作用起效迅速而持久,它能降低外周血管阻力,有抗血小板凝集、抗心律失常、防动脉粥样硬化、保护血管内膜、改善心肌供氧的作用,适用于长期控制血压,亦可用于合并糖尿病、冠心病患者,长效、控(缓)释钙拮抗剂对老年高血压患者尤为适合。


  2.3  β受体阻滞剂——洛尔类  β受体阻滞剂通过减轻交感活性和全身血流自动调节机制降低血压,主要用于交感活性增强、静息心率较快的中青年高血压或合并心绞痛者,用于老年人高血压疗效较差,禁用于房室传导阻滞和心力衰竭患者。


  2.4  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)  这类药物通过抑制血管收缩和阻止缓激肽分解,扩张血管而降低血压,合并利尿剂使用,可使起效迅速,作用增强,在糖尿病和心脏、肾脏、靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效,无直立性低血压及反射性心率加快作用,适合于老年患者[2]。


  2.5  血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)  通过选择性阻滞血管紧张素Ⅱ受体降低血压,起效缓慢,作用平稳,6~8周达最大作用,合并利尿剂可使起效迅速,作用增强,且随剂量增大,降压作用增强,药物不良反应少见,对改善心肌功能有明显疗效,适于长期应用。


  3  降压药物联合应用


  许多临床治疗试验表明,70%以上患者需联合药物治疗才能达到血压控制目标,合理的联合治疗应该降压作用增强,不良反应减轻,提倡小剂量开始,尽可能使用长效药物,合理联合用药及个体化给药的原则。目前经国内外专家长期临床应用,被国际同行公认,推荐最合理的联合方案是:(1)ACEI类药物+利尿剂,ACEI药物如卡托普利利尿剂合用,可优势互补,‘普利’是主角,利尿剂是配角,具有1+1>2的疗效,并且副作用互相抵消。(2)钙通道拮抗剂+利尿剂,如氨氯地平+利尿剂;(3)β受体阻滞剂+利尿剂,如普萘洛尔+利尿剂;(4)二氢吡啶拮抗剂+β受体阻滞剂;(5)钙拮抗剂与ACEI或ARB。


  三种降压药物联合治疗方案必须包含利尿剂,采用合理的治疗方案,一般可以使患者在治疗后3~6个月内达到血压控制目标。近年来固定小剂量的两药联合的复方药物发展迅速,而成为高血压治疗的主流,作为高血压一线药物的选择治疗,方便患者服用,它可充分提高药物降压疗效。


  4  高血压的个性化治疗


  在高血压的治疗中注重个性化治疗原则,患者合并的心血管危险因素不同,存在靶器官损害和其他心血管疾病各异,治疗药物应当有别,因此提倡个体化治疗原则。


  4.1  老年高血压患者  老年人收缩压常有升高的倾向,为降低这类心脑血管并发症,首选长效钙拮抗剂:尼群地平、尼莫地平等有良好的降压作用,副作用少,也可选钙拮抗剂与ACE1联用,如卡托普利。


  4.2  冠心病  降压对冠心病患者有益处,要避免降压过快而引起反射性交感神经增强激活RAS,此类患者首选β受体阻滞剂与ACEI。


  4.3  肾型高血压  已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用,普利与沙坦类长期应用可降低肾功能不全患者蛋白尿延缓肾衰过程。


  4.4  糖尿病  对于高血压合并糖尿病患者,治疗重点是将血压控制在130/80mmHg或以下,这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险,糖尿病的血压平均需2~3个降压药,ACEI、ARB、钙拮抗剂、小剂量双克,适用于高血压合并糖尿病,长效CCB在糖尿病高血压患者中安全有效,ARB在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用,它可使此类人群获得更大的治疗益处。


  5  降压药物的联合用药不良反应


  由于降压药物作用机制不同,联合用药中和不同药物引起的不良反应和禁忌证,应引起警惕,如CCB、β受体阻滞剂,ACEI之间合用,多数可使降压作用加强,同时毒副作用增强,应注意合理选用和调整药物剂量。非洛地平与美托洛尔合用,能使后者血药浓度升高35%,疗效和毒性均增加;合并痛风患者不宜与利尿剂配伍,合并肾功能损害者不宜选用噻嗪类利尿剂。利尿降压药吲达帕胺、氢氯噻嗪与ACE1联用较单独使用更易导致肾衰,保钾利尿药螺内脂、氨苯蝶啶与ACE1(卡托普利、依那普利)合用时,易导致钾浓度升高,引发高血钾症,引起严重心脏阻滞、心律不齐,甚至心搏停止的危险,应用时应检测血钾浓度,上述事例应当值得重视及注意[3]。


  选择抗高血压治疗药物时,不仅要考虑药物相互作用,同时还要考虑对血压作用的时间与平稳性,即峰药浓度不至于过高、谷药浓度不至于过低,要做到这一点,用药要选择长效控、缓释剂,使血压保持在理想范围内,所有高血压患者都应改变生活方式,低盐、低脂、减少体重,还应戒烟、戒酒,适当增加运动,大多数高血压患者需终身用药,用药应力求简便有效,减少药物的副作用,增强患者治疗的依从性。


  参考文献


  [1]李勇.肾素-血管紧张素系统抑制在高血压药物治疗中的意义[J].世界临床药物,2006,27(4):211-214.


  [2]王复斌.治疗高血压药物的合理选用[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(9):1083.


  [3]戚颖.浅谈当前各类降压药物研究进展[J].中外医疗,2008,27(27):141.


  作者单位:610041  四川康骨医院药剂科

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