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【关键词】 有机磷农药中毒；患者；计划外拔管护理对策
通过对本院内一科2003 年2 月至2008 年11月收治的56 例有机磷农药中毒人工气道患者发生意外拔管的回顾性分析，现将有关原因和护理对策介绍如下。 1 临床资料 56 例人工气道的病例中，有15 例发生意外拔管，发生率为26%，其中男性5 例，女性10 例，平均年龄35 岁，56 例人工气道患者中，气管插管者48 例，气管切开者8 例，意外拔管发生后有15例均马上进行重新建立人工气道，1 例脱机成功撤离人工气道，由于发现和处理及时，并经严密的病情观察，无1 例死亡 2 原因分析 ①有机磷农药中毒患者使用阿托品后会出现口干。面色潮红，心率加快，瞳孔散大，烦躁不安或意识不清，痛苦、舒适改变。患者意识处于模糊、视物不清，躁动，浅昏迷前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上阿托品副作用不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为、②固定不当。临床上固定气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。③呼吸机管道牵拉。呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和呼吸机管道的相对位置发生移动时，容易由呼吸机管道对气管导管形成牵拉而导致导管脱出。④气管插管或气管切开管过浅过短。由于病人的身高、体形等个体差异，如果气管插管或气管切开管选择不合适易发生意外拔管。⑤家属的干预。患者平时没有家属陪护，到探视期间家属发现自己的亲人双手被约束带固定，对此作法不理解，便擅自解除其双上肢的约束，使患者发生意外拔管行为。 3 护理对策 3.1 适当的肢体约束 护士应准确评估患者的意识状态、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，对有拔管倾向或曾有拔管经历及躁动不安的患者应约束双上肢。使用约束带时必须用垫布衬托，并随时观察其松紧度，避免过松起不到约束效果，过紧又会造成患者不适或引起循环障碍。 3.2 适度的镇静镇痛 对伤口疼痛而烦躁的患者或神志不清、躁动不安的患者，可使用镇静镇痛剂，安定和咪唑安定是常用的安全的选择，并根据患者的镇静效果调节给药速度及剂量，使患者感觉舒适，消除疼痛及紧张感，有利于保证治疗效果。 3.3 充分的沟通 对于意识清醒者应加强与患者间的沟通，主动向患者人工气道的目的、意义、必要性、暂时性和自行拔管的危险性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，给患者战胜病痛的信心和勇气。并教会其用非语言沟通的技巧如眼神、手势、点头示意、书写等。鼓励家属多关心患者，避免对患者讲一些引起情绪波动的话，使患者主动配合我们的治疗和护理。 3.4 切实有效的气管固定 根据患者不同的插管方式，选择切实有效的固定方式，努力做到即牢固又美观。对于气管插管的患者，选择粘性和韧性较好的胶布，将牙垫与气管插管交叉固定在一起，并粘于两侧面颊部，或专用插管固定贴，此外，另加一条衬带用“双8 字”结套在气管插管上，再固定在患者的头部，打死结，起到一个双保险的作用。气管切开管的固定带应系方结，与颈部的间隙不应超过两指。由于患者病情的变化，颈部肿胀程度可随之而变，原来合适的气管切开导管固定带的松紧度就可能变得不合适，每班护士交接时应注意检查气管插管的深度和导管的固定情况，若外露增加应立即报告医生处理，切忌随便往回插避免插管过深引起单侧肺通气，插管过浅而导致肺通气不良，胃涨气。 3.5 正确的呼吸机管道固定 固定呼吸机管道时，不宜过牢，呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动，尤其是呼吸机与气管插管连接宜采用可伸缩活动的接头，防止患者轻微转动引起插管脱落。在做各种护理操作如晨晚间护理，吸痰、翻身、拍背时应有专人托善保护导管，在翻身时应将导管从呼吸机固定架上取下，操作完毕后重新妥善固定。还应加强医护人员的工作责任心，加强巡视。 3.6 合适的套管型号及深度 根据病人的身高、体型选择气管插管和气管套管，确定插管深度，插管远端应距隆突2～3 厘米，一般成人经口插管插入深度22～24 厘米，经鼻插管深度24～28 厘米 3.7 一旦发生意外拔管，应按严重呼吸衰竭的患者处理 在医生到来之前，可采用面罩高流量吸氧，也可用面罩接袋-阀-呼吸气囊（俗称皮球）对患者进行辅助呼吸。 4 结论 有机磷中毒是基层医院的一种常见病，特别是急性有机磷中毒多有人为因素，患者情绪波动大、起病急、病情变化大、死亡率高。死因主要为呼吸衰竭。治疗中及时给予人工气道机械通气维持呼吸功能最为主要,根据病情有计划及时遵医嘱撤离人工气道,严密的观察病情,以及得力的护理措施是抢救患者生命的关键,同时我们认为,高效、便捷、流畅的绿色生命通道以及有效抢救措施是十分重要的，通过近几年对有机磷农药中毒的抢救及护理，我们探索出了一套有效的抢救、护理方法，极大的降低了死亡率，提高了医疗护理质量，保证了社会效益和经济效益的提高。同时通过对急性有机磷农药中毒的抢救，也提升了护理工作者心理护理、整体护理的能力，提升了医院医、护、药、检等相关科室，相关系统互相协调、互相配合的能力，进一步建立健全了医院绿色生命通道。 |
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