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泰山医学院附属医院 史继学 来源：365医学网 1、近年急诊医学研究热点
1.1脓毒症
抗生素合理、规范使用：关注抗生素肺炎或下呼吸道感染引起脓毒症患者救治效果；
规范化治疗效果：国际拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign ,SSC）对脓毒症休克治疗的影响；
新药探索：植物提取物对脓毒症患者临床Ⅱ期实验；
疾病病理生理：脓毒性休克患者微循环和携氧能力改变，脓毒症的生物靶向等；
1.2急性肺损伤
救治:采用肺动脉导管插入术的随机对照实验
顽固性ARDS:关注潮气量等通气策略的影响等。
1.3创伤
关注大量输血引起红细胞比值变化对创伤患者预后影响; 关注儿童创伤对成年后精神状态的影响等。
1.4急诊科建设
宏观上升到灾难发生时急诊管理，微观细致到耗材合理使用（如乙醇使用、科室拥挤等）。
1.5国内外热点差异
与国内热衷CPR基础研究不同，国外更多将研究热点集中到院外CPR上 ；
1.6中毒
国内依然为研究热点，国外已将注意力集中到救治管理上。
2、AOPP救治研究热点
发病机制
胃肠道脱污染
解毒剂合理应用
新型解毒剂开发
3、AOPP救治存在问题
洗胃不彻底
输血不当
应用新技术不积极
对血液净化、肟类复能剂、安定等应用理解不到位
忽视阿托品毒副作用
复能剂用量偏少，疗程不足
并发症防治不到位
4、AOPP研究进展
4.1基础研究
印度Thirumalvalavan等报道对甲状腺功能的影响，60例中10例出现Sick Euthyroid Syndrome (T3下降，T4和TSH正常)，4例死亡。李海英等研究，心肌酶和TNFа升高，升高程度与预后相关。涂艳阳等报道，血清TNFа、转化生长因子-β1（TGF-β1）明显升高，随病情加重更明显，表明过度释放及二者平衡失调是引发MODS重要机制。
4.2直接麻醉与溶媒学说：
可解释出现毒蕈碱及烟碱样症状之前的昏迷、抽搐。
4.3临床分级与实验室分级争议：
全血ChE活力：轻度：70％～50％； 中度：50％～30％； 重度：30％以下
临床表现：M，M+N； M+N+（肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、昏迷等）
5、AOPP诊断与病情评估
5．1病情评估：
一般情况下ChE活力与中毒程度相一致，中毒早期，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间，后续治疗中应以症状＋ChE活力评估病情，胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响ChE测试结果；
6、AOPP临床应用解毒剂
呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗？通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，6～12h达峰值，24h通过肾由尿排泄，48h后完全排除体外。是复能剂应用时间的依据；
7、中间综合症存在吗？
如何与ACC阶段烟碱样症状所致呼吸肌麻痹相鉴别？是否治疗方案不同临床表现有异？
8、洗胃
美国2008年中毒控制中心协会报道：毒物摄入途径消化道,占77.7％。我国1994～2007急性中毒流行病学显示：中毒途径以消化道为主,占80.77％。洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15°），应先左后右侧体位，胃区轻按洗胃液温度：30-37℃
判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少2人判断；
序贯洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3 000-5 000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”；
洗胃时机的再认识
近年研究：最佳时间中毒后≤6h，不论中毒时间长短均应洗胃，甚至保留胃管反复洗胃。
国外学者：处理中毒患者时不应常规洗胃，除非摄入致命性毒物并且服毒时间＜60min。
Pond等认为单纯洗胃即使在服药后≤ 60min进行不能证实其有益。
麻醉置管法
2％盐酸丁卡因咽喉部喷雾麻醉，减轻中毒者插管时恐惧及痛苦；
新型短效静脉麻醉药丙泊酚静注，做到无痛插管洗胃。
引导置管法
引导钢丝辅助置管法，增加胃管硬度与可塑性，使胃管易于插入。
喉镜明视下置管法
情绪高度紧张或拒绝治疗不配合者、昏迷及已行气管插管食道被压迫置入胃管困难者。 气管插管状态下置管法，食管气管联合导管气管插管，操作简单、快捷、安全，易耐受。洗胃管从牙垫孔置入，并与气管导管平行进入，至咽后壁避开气管导管徐徐插入胃内，可减少痛苦及损伤。
传统胃管插入长度
成人： 45～55cm
据身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到剑突处距离
小儿：眉间至剑突与脐中点距离。
Klasner等通过腹部X线摄片评估得出： 鼻胃管置入长度（cm）=6.7+0.226×身高（cm）
近年发现，解剖学角度看传统插管长度不能使胃管侧孔完全入胃。将插管长度延长至55～70cm并增加胃管侧孔数量可达洗胃速度快、洗胃液引流通畅、洗胃彻底的目的。小儿小容量洗胃时置管长度＝眉心至脐部间距离。
间歇脱机抽液洗胃法
每次进胃液体量并不能被等量吸出，易从口鼻腔溢出易致窒息。每3次“进胃”、 “出胃”后即停机，胃管脱离洗胃机后接灌洗器反复抽空胃内容物，再接上洗胃机洗胃，减少洗胃危险因素，提高舒适度
胃—食管—胃灌洗法。
按常规洗胃法清洗胃内毒物，再抬高床头15～20°。胃管缓慢退出17～19cm后，边灌洗胃液50～80ml边下插胃管2cm，直至插入胃内。如此反复，直至洗出液澄清无味。留置胃管反复洗胃及负压吸引法。单独一次洗胃远不能彻底清除毒物；可保证胃皱襞残留毒物、肠内反流入胃毒物及胃肠再分泌毒物得到持续、最大限度清除
胃镜洗胃法。
可视下看清患者食管、胃及十二指肠内情况，反复灌洗—抽吸—灌洗，准确、彻底地清除食管及胃肠道内毒物。可观察黏膜有无出血，对黏膜糜烂处行喷洒治疗。
洗胃液选择：2％～4％碳酸氢钠液：
活性炭混合液：10～20g活性炭加100～200ml生理盐水。
蒙脱石散溶液：1：2000溶液用于小儿口服中毒。
2％去甲肾上腺素液：避免胃黏膜出血。易被碱性肠液破坏，对血压无影响。
0．45％氯化钠溶液：利用低渗透压产生极强利尿，促进毒物排泄。
9、复能剂目前应用观点
氯磷定效果好，应用方便；不限制中毒48h之内应用。ChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳，提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度4μg/ml
不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用氯解磷定应用问题；
应用原则：早期、快速、足量
给药间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以300-500mg/h输入，分次连续用药总量不超10-12g/d，据病情调整间隔及每次量，中-重症应用复能剂5-7天，但用量小，一般4-6g/d 即可。
发生IMS者，冲击量使用复能剂有效
复能剂剂量调整及停药
AChE活力渐上升
患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。
若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量
待ChE活力达60％以上时可考虑停用。
AChE无变化
保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检 ChE 活力。
病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量
AChE下降
排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等
新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长
10、解毒剂
1） Thunga等在第八届亚太医学毒理学大会报告解磷定持续静滴（500mg/h）病死率、住院天数、阿托品总量、IMS发生率明显好于间断治疗组（1.0g,q8h）
2） 肟类不能使“老化”（失去了2个烷氧基（R）其中之一）的磷酸化乙酰胆碱酯酶恢复活性。
3） 非脂溶性AOPP(乐果中毒)进展迅速，肟类会在中毒后12h内完全失效。
4）非脂溶性AOPP早期使用肟类治疗取得不错的效果可能与此有关
11、抗胆碱药
1） 阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一；长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干；区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标
2） 阿托品化标准
不统一。
目前常用阿托品化标准是：心率＞80/min；收缩压＞80mmg; 肺部音消失；瞳孔散大；腋窝无汗。满足包含前3条在内的4条及以上标准即可。
常因某些并发症或合并症存在，致阿托品化判断失误，
3） 阿托品化反转
当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现
患者出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。
4） 阿托品化的应用理解
阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂应用足量后应坚持新近观点。
儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。
复能剂增强阿托品的效力
5） 阿托品中毒
在排除其它原因后有以下情况提示阿托品中毒：
（1）体温持续38～39℃或更高，心率﹥180次/min（﹤6岁）或﹥160次/min（≥6岁）者。
（2）瞳孔过分扩大，特别是达虹膜边缘者。
（3）用阿托品后症状一度好转，尚未减量或延长给药时间，症状反而加重者。
（4）在用阿托品过程中出现躁动，继续应用躁动停止、昏迷加深者。
（5）原来双肺无啰音，经阿托品治疗后啰音出现，或咯血性分泌物者。
（6）起初双肺有啰音，经阿托品治疗后啰音消失，继续原阿托品用量后，双肺啰音又出现，或咯血性分泌物者。
（7）心率逐渐变慢，呼吸由规则变为不规则，频率由快变慢者。
（8）外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖而再变冷，并出现有效循环量相对不足表现者。
（9）视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者。
（10）出现严重肠麻痹、尿瀦留或尿失禁者。
6） 东莨菪碱
（1）不作为首选用药，有效治疗有严重锥体外系症状但外周胆碱能症状较轻患者。
（2）动物证实在控制吸入有机磷神经毒剂所致癫痫，东莨菪碱比阿托品更有效。适用低剂量其他抗胆碱药引发中枢性高热者。
7） 长托宁
（1）对于神经毒性较强的甲基类有机磷中毒如索曼中毒，长托宁比其他抗胆碱能药更有效抗惊厥和更轻副作用。
（2）国内Meta分析显示长托宁治疗AOPP比阿托品更利于降低病死率和药物不良反应。
（3）长托宁应用原则及注意事项
用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化
12、营养支持
原则：首先对病人无伤害；给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要；尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量；有营养不良风险需行营养支持，并非所有不能进食病人都适合；注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用；
13、输血问题
印度学者研究：新鲜冰冻血浆和白蛋白随机对照；观察60例12h内有明显中毒症状且AchE＜1000U/L，随机接受新鲜冰冻血浆（FFP，8包，250ml /包×3d）和20％白蛋白（4×100ml，持续3d）或NS（2000ml，持续3d，给予阿托品，常规治疗和护理。20名患者接受新鲜冰冻血浆（FFP）治疗，19名患者接受冰冻血浆治疗。FFP组明显提高拟chE水平，白蛋白和生理盐水组无明显增加。3组有机磷酸盐水平都降低，未观察到明显的清楚切点。3组IMS：FFP，20％白蛋白、NS 3组分别为：10/19(53％)、5/20(25％)、5/19(26％)，p＞0.05。3种干预措施对是否需要呼吸机和延迟性插管并无明显不同，也不减少最初3d阿托品用量、使用呼吸机和住院时间。死亡率相似。用FFP患者中2例出现副作用。
14、血液净化
血液灌流：
动物研究HP可显著降低血中有机磷浓度，明显改善中毒临床症状。
研究病人示HP能显著提高体外血清中chE活力，同时提高血中阿托品和有机磷农药浓度之比，更易达到阿托品化。
19个RCT共1 330例，Meta分析示HP显著提高重度AOPP治愈率，降低中间综合征发生率及病死率,缩短昏迷时间和住院时间，减少阿托品用量。
15、机械通气
气管插管适应证：出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者
气管切开术指征：中毒性脑病、昏迷伴频发性抽搐、重度喉水肿，Ⅲ-Ⅸ度吸气性呼吸困难、呼吸肌麻痹短期难以恢复者。
16、糖皮质激素应用原则
AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等；早期，进入毒物4h内，静脉越早越好；足量，剂量要大，首次静脉冲击疗法；短程，时间3～5d
17、其他药物治疗
17.1）地西泮：改善中毒症状，有治疗和保护作用，能间接抑制 Ach 释放，通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS，中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者有利导管位置固定。
17.2）纳络酮
对抗中毒时脑内产生大量β－内非肽，减轻中毒症状
对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤
对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况
清除氧自由基，预防MODS
17.3）硫酸镁
阻滞钙通道减少Ach分泌，改善神经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统刺激，降低死亡率
17.4）碳酸氢钠
血液pH值7.45-7.55，改善预后
17.5）α2肾上腺受体拮抗剂
可乐亭（Clonidine）与阿托品联合治疗可获益
17.5）维生素B6
保护大脑免受有害产物如自由基伤害。
天然利尿剂。
体内某些辅酶组成成分，参与多种代谢反应，和氨基酸代谢有密切关系，已知肝内60多种酶需要维生素B6。
对痉挛不止控制有良效。
17.6）神经N受体拮抗剂——美加明
对中枢N受体拮抗作用远大于外周神经节
外周∶神经＝1∶7
改善心脏收缩和舒张功能，提升血压与M受体拮抗剂同用有协同作用
用于AOPP导致的循环衰竭有良效
17.7）神经N受体拮抗剂——宾赛克嗪
模型组动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、SOD水平明显升高。
肺出血、淤血减轻,肺泡间隔肿胀减轻,未见肺泡内水肿。
对AOPP引起的呼衰治疗效果良好能对抗有机磷引起神经肌肉传递阻滞。
17.8）新霉素
对Ach受体离子通道开放频率有明显降低作用
17.9）清除剂
清除剂是在有机磷到达生理靶点时中和高毒的有机磷的酶或分离抗体。
第一代生物清除剂是化学当量的清除剂，必须用大剂量，如乙酰、丁酰胆碱酯酶能与有机磷毒剂结合，但有机磷毒剂是这两种酶的自杀性底物，与上述酯酶活性位点丝氨酸反应后毒剂失去毒性，酶变成不可逆的钝化酶，故一分子胆碱酯酶只能解除一分子有机磷毒剂。
第二代是催化作用的清除剂，对有机磷底物显示翻转效应。
17.10）中医药治疗
排毒汤组方
18、呼吸兴奋药应用
应用足量阿托品后，患者仍神志不清且发绀者，可加用呼吸兴奋药。
当呼吸道严重梗阻或分泌物潴留时，呼吸兴奋剂不能改善通气量，反而增加呼吸功及耗氧量，故无益。
19、心脏毒性损害防治
纠正电解质酸碱紊乱，预防心搏骤停
频发室早多因低血钾所致，补钾后可自行消失
Q-T间期延长不需特殊治疗，一般给钾盐即可
发生TaP需紧急纠酸补钾、镁，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率＞120次／min；室颤者应即除颤
中毒性心肌炎可用大剂量激素
早期联用安定与异搏定具有减轻心脏损伤、降低病死率，无明显毒副作用。
安定、异搏定与阿托品、肟类药物联用，从不同环节、经不同机制对抗有机磷毒性，减少心脏及其他脏器损伤所致的并发症，有助提高疗效。
20、中毒心搏呼吸骤停复苏原则
开放气道，给予足够通气
确认毒源和中毒方式
建立静脉通道（NS），采集血标本
积极有效行BLS、ALS 、PLS
延长复苏时间
终止抢救标准宜适当放宽
21、呼吸系统损害防治
神志不清或紫绀者应用大剂量纳洛酮
尽早气管插管、机械通气
22、中毒性肺水肿
治疗：禁用吗啡, 一般不用洋地黄
及时足量使用长托宁、复能剂
保持呼吸道通畅,高浓度吸氧
双水平正压通气
严格控制液体、加强利尿，减轻肺水肿
大剂量激素应用, 不用氢化考的松
23、中间综合征
发病时间：中毒后2-4d，个别为7d，主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ-Ⅳ和X运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡
中间综合征治疗
关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气
突击量氯磷定：1.0，im qh×2～3；后q2h×2～3 ；之后q4h至24h。24h后q4～6h×3～7d
24、小结
熟练快速气管插管、机械通气是解决危重症的关键
地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段
合理血液净化是解决危重症的重要措施
定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据
口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征
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