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23例有机磷农药中毒反跳的原因分析及护理

 水中国宝 2015-06-17

 【摘要】有机磷农药中毒后随着各种中毒症状出现,病人的紧张焦虑情绪也逐步出现,病人表现烦躁不安,情绪消极,治疗护理不配合等现象,本文就23例有机磷农药中毒反跳病人的原因分析及护理进行总结,以便在今后的抢救工作中加以防范。

【关键词】有机磷农药中毒 反跳原因分析  护理

 

急性有机磷农药中毒(AOPP)患者经综合抢救症状明显缓解的恢复期,部分患者病情突然急剧恶化,再次出现有机磷农药中毒症状而且加重,甚至死亡的现象称急性有机磷农药中毒反跳。因其病变突然,前驱表现不明显,容易疏忽,一旦出现,治疗难度加大,死亡率高[1]。因此,在救治时应把握有机磷农药中毒反跳发生的原因与规律,严密观察病情变化,及时发现反跳的先兆症状,及早治疗,降低急性有机磷农药中毒反跳的发生,从而降低死亡率,提高抢救成功率。我院ICU 20065~20102月收治153例有机磷农药中毒中的23例反跳患者进行了临床分析总结,现将护理体会报道如下:

1、临床资料

  本组反跳患者23例均为20065~20102月从急诊科、消化内科、肾内科以及院外转入的AOPP患者,其中男9例,女14例,年龄15 ~ 76岁,平均年龄41.2岁,多为口服中毒。主要为乐果、甲基对硫磷、敌敌畏等农药的重度患者。入院时均行洗胃、甘露醇导泻,清洗皮肤去除毒物,使用阿托品、复能剂治疗,维持呼吸循环稳定,控制感染,防止消化道出血,纠正水、电解质紊乱,加强支持疗法。入院时除一般治疗外,均行特级护理、心电监护、常规查动脉血气、胆碱酯酶活力(CHE)、心肌酶谱、电解质、肝肾功能、摄床旁胸片。23AOPP反跳患者通过严密的先兆观察,及时有效地采取了正确合理的抢救护理措施,22例成功治愈,占95.6 %1例因服毒量大,入院时间太迟,合并呼衰、心衰、肾衰、脑水肿,经全力抢救无效死亡,占4.4%

 

2 观察反跳发生的原因及其规律

21 原因 (1)与有机磷农药本身毒性和服入剂量及方式有关[2]。通过观察显示,乐果、氧乐果、甲拌磷农药中毒反跳发生率高。本组23AOPP反跳患者中,乐果中毒8例,占34.8 % ;甲拌磷中毒4例 占17.4 %;敌敌畏中毒5例占 21.7 % ;对硫磷中毒4例,占17.4%。其他种类AOPP 2例,占8.7%。口服中毒比皮肤接触中毒发生反跳率高。(2)、与清除毒物不彻底有关。如洗胃不彻底,胃肠道内残留农药继续被吸收;洗胃后未经口服硫酸镁进行导泻,使进入肠道的有机磷吸收中毒引起反跳;皮肤清洗不彻底或未更换污染衣物而继续吸收中毒。(3)、与阿托品减量过快或停药过早有关。另外诊断阿托品化时还应除外“假性阿托品化”[3] 。(4)、与复能剂使用过迟有关。若胆碱酯酶老化后再给过量复能剂,反而使胆碱酯酶被抑制,并可与磷酰化中毒酶或有机磷农药形成有毒或毒性更强的磷酰肟[4]。(5)、与毒物经肝氧化增毒有关。(6)、与中毒时间长且中毒严重有关。(7)、与应用某些不适当的药物有关。如短时间内输入大量葡萄糖液体,使血中可致活性胆碱酯酶被稀释而血中阿托品浓度也暂时降低,另外合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羟,所以输入葡萄糖液体后体内乙酰胆碱的合成可能增加引起反跳。(8)、与进食过早有关。进食过早,毒物又可经胆道排入肠道,引起毒物再吸收。(9)、有机磷农药中毒导致心肌炎、心肌扩大、心律失常、在某些诱因下突然出现心脏停搏。

22   观察反跳发生的规律  反跳的发生与多种因素有关。如有机磷农药的种类、中毒方式、洗胃方法、洗胃液的温度,个人抵抗能力等。口服用药反跳发生率高,皮肤接触发生反跳率低;中毒越强,反跳发生的几率越低;中毒性的乐果中毒患者最易发生反跳,反跳发生的时间多在病情稳定以后;剧毒性的有机磷农药中毒患者如果发生反跳,则出现较早。

23 观察反跳发生的先兆  经过临床实践,几乎所有发生“反跳”的急性有机磷农药中毒患者,都有反跳先兆症状。如神志清楚的患者出现精神萎靡、烦躁不安;患者散大的瞳孔缩小;胸闷憋气、腹痛、恶心呕吐、唾液明显增多、出汗、心率减慢等。

3、护理措施 

31 彻底清除毒物  口服中毒者要迅速彻底洗胃,洗胃时宜选用粗胃管,洗胃液根据毒物的种类选择,一般采用温清水,视病情轻重间隔4~6小时重复进行,每次洗胃液注入300~500ml,如果注入量过大,则含有毒物的胃内容物易被吸收或排入肠道。要遵循先出后入,出入量基本平衡,洗出液澄清无味为止的原则。同时常规使用导泻剂,如硫酸镁30g或甘露醇250ml,观察导泻效果,并需注入医用活性炭200~300ml,以吸附残留在胃黏膜皱襞上的毒物。皮肤接触者,脱去污染的衣物,反复用肥皂水冲洗污染皮肤、毛发,特别注意指甲缝和皮肤皱褶处,必要时剪去头发。清洗皮肤时禁用酒精或热水擦洗,以免加重毒物吸收。

32 严密监测生命体征  实行专人守护,严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化,制定护理计划,加强对病情的观察[5],认真做好交接班。如出现嗜睡、烦躁、胸闷、体温骤降、出汗等症状要提高警惕。

33 合理应用拮抗剂和复能剂  用药的原则是早期、足量、反复、持续、联合用药。阿托品化越早越好,采用静脉持续泵入,维持用药不得少于72h,一般用药5~7天。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、体温升高,不超过39°、肺部罗音消失或心律加快等。复能剂需及早使用,一般连用2~3天,过晚则失去应用价值。

34 维持患者呼吸功能  当患者出现发绀和呼吸停止,应配合医生行气管插管呼吸机支持呼吸,吸痰,保持呼吸道通畅。待患者病情稳定,咳痰有力,血气分析监测PaO2>65mmHg  SaO2>90%,TV>300ml既可采用SIMV模式帮助患者撤离机械通气。对于长期带机,产生心理依赖的患者给予精神鼓励,并使用间断撤机方法,增强呼吸肌力量。

35 正确输液  避免使用高糖液,避免输液过多过快,准确记录出入量,防止肺水肿发生。

36 进行胆汁引流,以排除残留毒物,防止再吸收。

37 合理饮食  中毒后24~48h进食为宜。以清淡流质饮食为主,应少量多餐。对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间,最好72h以后进食。

38 心理护理  大部分AOPP的患者是因为一时冲动,口服农药后即后悔,这类患者求生欲望强烈,而一部分患者是因为重大生活事件受到打击,如丧偶、落榜等,医务工作者应多与之沟通,用亲人般的言语及行动关怀病人,讲解疾病的知识,增加其战胜疾病的信心,鼓励病人树立正确的人生观,积极配合治疗,早日康复。

39 基础护理  加强口腔护理、皮肤护理  由于应用大量解毒剂而产生不良反应,患者的口腔黏膜变得干燥易出血,每天进行2次口腔护理,动作要轻柔,口唇涂石蜡油或唇膏等。保护性约束时,约束带的松紧适宜;翻身等护理操作时避免用力拖拉患者,以免损伤皮肤造成新的感染。避免过早下床活动,严重中毒者恢复期不可以早下床活动,要做好心电监护,以防发生心律失常导致死亡,病情稳定以后,再逐渐增加活动量。

 

       【参考文献】

[1]李白英 急性有机磷农药中毒并呼吸骤停的护理体会[J],实用新医学杂志,2000,22):156

[2]卢正林 急性有机磷农药中毒患者进食时间与病情反跳的关系[J]。广西医科大学学报。200421(9)300-301

[3]赵德禄 实用内科学,第11[M]北京:人民卫生出版社,2004.963~964

 [4]周明华,周石连。急性有机磷农药中毒患者血胆碱酯酶和治疗[J]中华内科杂志,1998.376.639

[5]张延彩 急性有机磷农药中毒反跳的原因分析和护理[J].威海医药,2000,5:76

[6]万智,陈瑶,姜静媛。有机磷中毒急救的几点思考[J].现代临床医学,2008,343);232~233

 

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