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【摘要】有机磷农药中毒后随着各种中毒症状出现，病人的紧张焦虑情绪也逐步出现，病人表现烦躁不安，情绪消极，治疗护理不配合等现象，本文就23例有机磷农药中毒反跳病人的原因分析及护理进行总结，以便在今后的抢救工作中加以防范。
【关键词】有机磷农药中毒 反跳原因分析 护理
急性有机磷农药中毒（AOPP）患者经综合抢救症状明显缓解的恢复期，部分患者病情突然急剧恶化，再次出现有机磷农药中毒症状而且加重，甚至死亡的现象称急性有机磷农药中毒反跳。因其病变突然，前驱表现不明显，容易疏忽，一旦出现，治疗难度加大，死亡率高[1]。因此，在救治时应把握有机磷农药中毒反跳发生的原因与规律，严密观察病情变化，及时发现反跳的先兆症状，及早治疗，降低急性有机磷农药中毒反跳的发生，从而降低死亡率，提高抢救成功率。我院ICU
2006年5月 ~2010年2月收治153例有机磷农药中毒中的23例反跳患者进行了临床分析总结，现将护理体会报道如下：
1、临床资料
本组反跳患者23例均为2006年5月~2010年2月从急诊科、消化内科、肾内科以及院外转入的AOPP患者，其中男9例，女14例，年龄15 ~
76岁，平均年龄41.2岁，多为口服中毒。主要为乐果、甲基对硫磷、敌敌畏等农药的重度患者。入院时均行洗胃、甘露醇导泻，清洗皮肤去除毒物，使用阿托品、复能剂治疗，维持呼吸循环稳定，控制感染，防止消化道出血，纠正水、电解质紊乱，加强支持疗法。入院时除一般治疗外，均行特级护理、心电监护、常规查动脉血气、胆碱酯酶活力（CHE）、心肌酶谱、电解质、肝肾功能、摄床旁胸片。23例AOPP反跳患者通过严密的先兆观察，及时有效地采取了正确合理的抢救护理措施，22例成功治愈，占95.6
%，1例因服毒量大，入院时间太迟，合并呼衰、心衰、肾衰、脑水肿，经全力抢救无效死亡，占4.4%。
2、 观察反跳发生的原因及其规律
2、1 原因
（1）与有机磷农药本身毒性和服入剂量及方式有关[2]。通过观察显示，乐果、氧乐果、甲拌磷农药中毒反跳发生率高。本组23例AOPP反跳患者中，乐果中毒8例，占34.8
% ；甲拌磷中毒4例 占17.4 %；敌敌畏中毒5例占 21.7
% ；对硫磷中毒4例，占17.4%。其他种类AOPP 2例，占8.7%。口服中毒比皮肤接触中毒发生反跳率高。（2）、与清除毒物不彻底有关。如洗胃不彻底，胃肠道内残留农药继续被吸收；洗胃后未经口服硫酸镁进行导泻，使进入肠道的有机磷吸收中毒引起反跳；皮肤清洗不彻底或未更换污染衣物而继续吸收中毒。（3）、与阿托品减量过快或停药过早有关。另外诊断阿托品化时还应除外“假性阿托品化”[3]
。（4）、与复能剂使用过迟有关。若胆碱酯酶老化后再给过量复能剂，反而使胆碱酯酶被抑制，并可与磷酰化中毒酶或有机磷农药形成有毒或毒性更强的磷酰肟[4]。（5）、与毒物经肝氧化增毒有关。（6）、与中毒时间长且中毒严重有关。（7）、与应用某些不适当的药物有关。如短时间内输入大量葡萄糖液体，使血中可致活性胆碱酯酶被稀释而血中阿托品浓度也暂时降低，另外合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中的氧化脱羟，所以输入葡萄糖液体后体内乙酰胆碱的合成可能增加引起反跳。（8）、与进食过早有关。进食过早，毒物又可经胆道排入肠道，引起毒物再吸收。（9）、有机磷农药中毒导致心肌炎、心肌扩大、心律失常、在某些诱因下突然出现心脏停搏。
2、2
观察反跳发生的规律
反跳的发生与多种因素有关。如有机磷农药的种类、中毒方式、洗胃方法、洗胃液的温度，个人抵抗能力等。口服用药反跳发生率高，皮肤接触发生反跳率低；中毒越强，反跳发生的几率越低；中毒性的乐果中毒患者最易发生反跳，反跳发生的时间多在病情稳定以后；剧毒性的有机磷农药中毒患者如果发生反跳，则出现较早。
2、3
观察反跳发生的先兆
经过临床实践，几乎所有发生“反跳”的急性有机磷农药中毒患者，都有反跳先兆症状。如神志清楚的患者出现精神萎靡、烦躁不安；患者散大的瞳孔缩小；胸闷憋气、腹痛、恶心呕吐、唾液明显增多、出汗、心率减慢等。
3、护理措施
3、1
彻底清除毒物
口服中毒者要迅速彻底洗胃，洗胃时宜选用粗胃管，洗胃液根据毒物的种类选择，一般采用温清水，视病情轻重间隔4~6小时重复进行，每次洗胃液注入300~500ml，如果注入量过大，则含有毒物的胃内容物易被吸收或排入肠道。要遵循先出后入，出入量基本平衡，洗出液澄清无味为止的原则。同时常规使用导泻剂，如硫酸镁30g或甘露醇250ml，观察导泻效果，并需注入医用活性炭200~300ml，以吸附残留在胃黏膜皱襞上的毒物。皮肤接触者，脱去污染的衣物，反复用肥皂水冲洗污染皮肤、毛发，特别注意指甲缝和皮肤皱褶处，必要时剪去头发。清洗皮肤时禁用酒精或热水擦洗，以免加重毒物吸收。
3、2
严密监测生命体征
实行专人守护，严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，制定护理计划，加强对病情的观察[5]，认真做好交接班。如出现嗜睡、烦躁、胸闷、体温骤降、出汗等症状要提高警惕。
3、3
合理应用拮抗剂和复能剂
用药的原则是早期、足量、反复、持续、联合用药。阿托品化越早越好，采用静脉持续泵入，维持用药不得少于72h，一般用药5~7天。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、体温升高，不超过39°、肺部罗音消失或心律加快等。复能剂需及早使用，一般连用2~3天，过晚则失去应用价值。
3、4
维持患者呼吸功能
当患者出现发绀和呼吸停止，应配合医生行气管插管呼吸机支持呼吸，吸痰，保持呼吸道通畅。待患者病情稳定，咳痰有力，血气分析监测PaO2>65mmHg
SaO2>90%,TV>300ml既可采用SIMV模式帮助患者撤离机械通气。对于长期带机，产生心理依赖的患者给予精神鼓励，并使用间断撤机方法，增强呼吸肌力量。
3、5
正确输液
避免使用高糖液，避免输液过多过快，准确记录出入量，防止肺水肿发生。
3、6
进行胆汁引流，以排除残留毒物，防止再吸收。
3、7
合理饮食 中毒后24~48h进食为宜。以清淡流质饮食为主，应少量多餐。对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，最好72h以后进食。
3、8
心理护理
大部分AOPP的患者是因为一时冲动，口服农药后即后悔，这类患者求生欲望强烈，而一部分患者是因为重大生活事件受到打击，如丧偶、落榜等，医务工作者应多与之沟通，用亲人般的言语及行动关怀病人，讲解疾病的知识，增加其战胜疾病的信心，鼓励病人树立正确的人生观，积极配合治疗，早日康复。
3、9
基础护理
加强口腔护理、皮肤护理
由于应用大量解毒剂而产生不良反应，患者的口腔黏膜变得干燥易出血，每天进行2次口腔护理，动作要轻柔，口唇涂石蜡油或唇膏等。保护性约束时，约束带的松紧适宜；翻身等护理操作时避免用力拖拉患者，以免损伤皮肤造成新的感染。避免过早下床活动，严重中毒者恢复期不可以早下床活动，要做好心电监护，以防发生心律失常导致死亡，病情稳定以后，再逐渐增加活动量。
【参考文献】
[1]李白英 急性有机磷农药中毒并呼吸骤停的护理体会[J]，实用新医学杂志，2000,2（2）：156
[2]卢正林 急性有机磷农药中毒患者进食时间与病情反跳的关系[J]。广西医科大学学报。2004。21(9)：300-301。
[3]赵德禄 实用内科学，第11版[M]北京：人民卫生出版社，2004.963~964
[4]周明华，周石连。急性有机磷农药中毒患者血胆碱酯酶和治疗[J]中华内科杂志，1998.376.639
[5]张延彩 急性有机磷农药中毒反跳的原因分析和护理[J].威海医药，2000,5:76：
[6]万智，陈瑶，姜静媛。有机磷中毒急救的几点思考[J].现代临床医学，2008,34（3）；232~233
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