毒物分类与病因 ①生活性中毒:主要由于误服、故意吞服,或饮用、食入被OPs污染的水源、食品,滥用OPs治疗皮肤病、驱虫等而引起中毒; ②使用中毒:在使用过程中,施药人员因药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收,或吸入空气中OPs造成的中毒; ③生产中毒:主要在OPs精制、出料和包装过程中防护不到位,或因生产设备密闭不严造成化学物泄漏,或在事故抢修过程中OPs污染手、皮肤、吸入呼吸道引起的中毒。 毒物代谢动力学与中毒机制 临床表现 请输入标题 f 请输入标题 abcdefg 1、 毒蕈碱样症状(muscarinic signs) 毒蕈碱样症状为中毒后最早出现的症状,主要是副交感神经末梢过度兴奋,表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。平滑肌痉挛表现:瞳孔缩小,胸闷、气短、呼吸困难,恶心、呕吐、腹痛、腹泻;括约肌松弛表现:大小便失禁;腺体分泌增加表现:大汗、流泪和流涎;气道分泌物明显增多:表现咳嗽、气促,双肺有干性或湿性啰音,严重者发生肺水肿。 2、 烟碱样症状(nicotinic signs) 主要由乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积过多所致,主要表现为肌纤维颤动(面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震颤),甚至全身肌肉强直性痉挛,也可出现肌力减退或瘫痪,严重者因呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭。交感神经节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺,可表现为血压增高和心律失常。 3、 中枢神经系统症状 早期可表现出头晕、头痛、疲乏、无力等症状,继后出现烦躁不安、谵妄、运动失调、言语不清、惊厥、抽搐,严重者可出现昏迷、中枢性呼吸循环功能衰竭。 1、 心脏损害 与有机磷对心脏的直接毒性作用和间接毒性作用有关,可能原因为缺氧、干扰心肌细胞膜离子通道、血流动力学异常、炎症等作用相关,心电图多表现为ST段压低,T波倒置、低平、平坦或双向,除此之外还可出现窦性心动过速、各种程度的传导阻滞、Q-T间期延长等,并出现心肌酶学的改变,个别患者可因此猝死。 2、 肺损害 早期肺水肿主要是由于乙酰胆碱堆积引起的M效应,使腺体分泌增加,大量分泌物积聚于肺泡内而引起。此外,OPs及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害作用,使肺毛细血管通透性增强,渗出增加,导致肺水肿。 3 、肝、肾损害 OPs及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用,可致肝细胞水肿、变性、坏死,并对肝微粒体酶有抑制作用,部分患者可出现不同程度肝功能异常,并有发生急性爆发性肝功能衰竭可能。通常经过积极治疗后,肝功能异常可很快恢复。肾脏损害大多表现轻微,主要以血尿、蛋白尿为主,少数患者有一过性肾功能损害,急性肾功能衰竭则少见,且多数肾功能损害为可逆性。 4、 血液系统损害 OPs尚有溶血作用,可发生急性溶血,但临床相对少见,其症状常被AOPP其他临床表现所掩蔽。 实验室检查 推荐意见 1 胆碱酯酶活力测定是AOPP诊断特异的实验指标,ChE活力(包括血清胆碱酯酶活力)测定可作为AOPP诊断、分级及病情判断的重要指标。 诊断与鉴别诊断 请输入标题 bcdef 输入标题 abcdefg 1、病史: 明确的OPs接触史,有自服、误服,皮肤涂抹外用,喷洒农药污染皮肤,呼吸道吸入等接触史,最好要求家属提供残留的农药瓶等直接证据; 2、临床表现及体格检查:具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现; 3、辅助检查:胆碱酯酶活力明显降低。血、尿、粪便或胃内容物中检测到OPs或其特异性代谢产物成分。 推荐意见 2 通过明确的OPs接触史,典型临床表现,结合胆碱酯酶活力测定,一般无需毒物检测即可临床诊断此病。 1、轻度中毒:以毒蕈碱症状为主,全血胆碱酯酶活力在正常值50%~70%; 2、中度中毒:上述症状加重,出现烟碱样症状,全血胆碱酯酶活力在正常值30%~50%; 3、重度中毒: 除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外,出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现,全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。 推荐意见3 如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时,应弱化胆碱酯酶活力的意义,更加重视临床情况的综合判断。 AOPP应与中暑、急性胃肠炎或脑炎、脑血管意外、阿片类中毒等鉴别,尚需与氨基甲酸酯类杀虫剂、沙蚕毒素类、毒蕈中毒等中毒鉴别。除此之外,在诊断过程中应注意合并症的鉴别诊断,如吸入性肺炎、外伤、合并其他毒物中毒等。 1、氨基甲酸酯类杀虫剂 与AOPP临床症状体征相似,胆碱酯酶活力也明显下降,与OPs抑制胆碱酯酶不同的是其作用快、恢复快。依据毒物接触史及毒物检测结果可明确诊断。 2、其他类型杀虫剂 多数杀虫剂无典型的胆碱能危象表现,胆碱酯酶活力正常。依据毒物接触史、临床表现及实验室检查一般不难鉴别。 治 疗 AOPP患者早期可能因胆碱能危象而出现呼吸功能衰竭,部分患者出现心脏骤停,因此,在现场环境安全,患者脱离中毒环境后,应初步评估患者生命体征,维持生命体征稳定,呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏术,同时给予足量解毒剂应用。衣物、皮肤等被OPs污染者,脱去污染的衣物,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。无催吐禁忌证时尽早进行现场催吐,有条件的可在现场予以解毒剂,保持气道通畅,开通静脉通道,并尽快将患者转运至有救治条件的医疗机构。 推荐意见 4 现场救治时应注意评估患者生命体征,维持生命体征稳定,迅速清除毒物,有条件时应尽早给予解毒剂治疗并尽快转运至有救治条件的医疗机构。 1、洗胃与催吐 推荐意见 5 AOPP应常规尽早、彻底进行洗胃,但需注意维护气道的安全性。 2、吸附剂 活性炭时一种安全有效、彻底进行洗胃,但需注意维护气道的安全性。 3、导泻 导泻未目前常用的清除毒物的方法之一,一般在催吐或洗胃后,常用导泻药物有硫酸钠(15-30g)、硫酸镁(20-30g)、20%甘露醇(250ml)或复方聚乙二醇电解质散,可口服或经胃管注入。婴幼儿和心血管系统功能不稳定者慎用,对于肾功能不全者需要检测血镁浓度,以免高镁血症对神经及呼吸的抑制。目前尚无足够的证据支持导泻能够增加AOPP救治成功率。 1、复能剂 氯磷定一般宜肌肉注射,也可静脉缓慢注射,首次剂量推荐见表1,随后以0.5-1.0g每2小时1次肌肉注射,随后根据病情酌情延长用药间隔时间,疗程一般3-5天左右,严重病例可适当延长用药时间。根据军事医学科学院经验,氯磷定也可多点肌肉注射,效果可能更为理想。 推荐意见 6 推荐氯磷定作为解救AOPP的首选复能剂,如无法获得氯磷定可选用碘解磷定。 2、抗胆碱能药 此类药物通过阻断乙酰胆碱的M样症状,对抗OPs所致的呼吸中枢抑制、肺水肿、循环衰竭等作用,对N样症状及胆碱酯酶活力的恢复无效。使用原则为早期、适量、反复、个体化,直至M样症状明显好转或达到“阿托品化”后维持。 2.1 阿托品 阿托品是目前最常使用的抗胆碱能药物,AOPP患者应迅速给予足量的阿托品,并使其达到“阿托品化”。阿托品化指标包括:口干、皮肤黏膜干燥、颜面潮红、肺部啰音显著减少或消失、瞳孔较前扩大、心率90-100次/min等。需注意的是,目前临床阿托品化的指标仅作为临床参考指标,不能因盲目的要求“达标”而无限度地使用阿托品,否则易导致阿托品过量或中毒。阿托品化与OPs种类、服毒量、中毒时间、洗胃程度、毒物的吸收速度、机体对阿托品敏感性等多个因素有关,主张“在观察中用药和用药中观察”及个体化原则。 一般情况下阿托品静脉注射1-4分钟即可发挥作用,8分钟效果达峰值,全身性作用可维持2-3小时,首剂用量参考表中推荐(见表2),一般首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药,严重患者每5分钟即可重复给药。重复剂量多采用中度、轻度量,达“阿托品化”后给予维持量。维持量一般轻度中毒:0.5mg每4-6小时1次;中度中毒:0.5-1mg每2-4小时1次;重度中毒:0.5-1mg每1-2小时1次;中毒情况好转后逐步减量至停用。 阿托品中毒:当盲目大量应用阿托品可出现阿托品中毒,表现为瞳孔明显扩大、颜面绯红、皮肤干燥,原意识清楚的患者出现神志模糊、谵妄、幻觉、狂躁不安、抽搐或昏迷、体温升高、心动过速、尿潴留等。严重者可直接呈现中枢抑制而出现中枢性呼吸、循环功能衰竭。 2.2 盐酸戊乙奎醚 其为具有选择作用的抗胆碱能药,主要对M1、M3、M4受体作用,对心率影响小,用药剂量小、作用时间长,生物半衰期长,重复用药次数少。用药达标的指征为(“长托宁”化):口干、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失,心率和瞳孔不作为其判断指标。一般首剂用量参考表2,维持剂量一般轻度中毒1mg每12小时1次;中度-重度中毒1-2mg每8-12小时1次。由于戊乙奎醚较其他抗胆碱能药物具有副作用小、治疗效果好、使用方便等特点,近年应用较多。 推荐意见 7 诊断AOPP后应尽早予以抗胆碱能药物治疗,具体用药应根据患者临床症状、体征和胆碱酯酶活力调整,同事需兼顾个体化原则。 截至目前,血液净化在AOPP的治疗中尚存争议,有很多文献报道血液净化治疗对AOPP中毒治疗有效,达因试验设计、样本量等方面的问题和缺陷,循证医学证据不足,得出的结论不能被业界完全认可。另外,血液灌流、血液透析以及CRRT等在清除毒物的同时,也会不同程度地吸附、清除血液中的解毒药物,降低这些药物的疗效,有潜在的诱发中毒症状反跳的风险。尽管如此,国内大量血液净化治疗AOPP的病例经验提示,血液净化治疗AOPP效果明显。因此,专家组建议,对重度AOPP患者可在解毒剂及综合治疗的同时尽早给予血液净化治疗。在实施血液净化治疗前要严格把握血液净化治疗的指征,在实施期间要密切观察患者中毒症状,及时调整解毒剂用量。血液净化方式首选血液灌流,应在中毒后24小时内进行。一般2-3次即可,具体需根据患者病情及毒物浓度监测结果来决定。对于合并肾功能不全、MODS等情况时,应考虑联合血液透析或CRRT治疗。 推荐意见 8 推荐对重度AOPP患者尽早行血液灌流治疗,血液透析或CRRT治疗仅在合并肾功能不全或MODS等情况时进行。 推荐意见 9 IMS(或呼吸肌麻痹)的治疗以对症支持治疗为主,早期识别,及时、正确的高级生命支持(特别是呼吸支持)为救治的关键。 2、迟发周围神经病变 尚无特效的治疗方法,早期、及时应用糖皮质激素、维生素B族以及神经生长因子,中药调理,并配合针灸、理疗及肢体功能训练,可有助于神经功能恢复。 3、反跳 反跳发生后,可重新按胆碱能危象处理,调整或增加解毒剂用量,同时予以对症支持治疗。及时寻找可能的诱因,阻断OPs再吸收的途径为治疗的关键。如考虑为肠道毒物再吸收(如肝肠循环、肠道祛毒不彻底等),尽早予以通便治疗;毛发、皮肤 OPs 清洗不彻底,需再次反复清洗毛发、皮肤。如提示吸入性肺炎,可行纤维支气管镜肺泡灌洗。 推荐意见 10 发生反跳后应积极寻找可能导致反跳的原因并予以去除,同时可重新按照胆碱能危象予以解毒剂治疗。 1、氧疗 AOPP可导致低氧血症和呼吸衰竭,因此建议AOPP患者常规吸氧,中毒性脑病是高压氧的指征。 2、呼吸功能支持 呼吸功能衰竭为AOPP常见的致死原因之一,无论是胆碱能危象还是IMS导致的呼吸功能衰竭,均应及时识别并予以呼吸功能支持(包括高级气道的建立及机械通气)。 3、营养支持 胃肠功能良好的患者鼓励尽早进食,开始可为流食,病情好转后逐步过渡至正常饮食。合并消化道出血或胰腺炎的患者要禁食,肠内外营养治疗遵循相关共识和指南。 4、防治感染 AOPP 患者一般无需抗感染治疗,在存在感染相关证据时,根据感染部位、轻重、病原菌合理抗感染治疗。 5、脏器功能支持 AOPP常合并肝功能、肾功能损害,部分患者可能会出现MODS,因此,在救治过程中应严密监测患者脏器功能情况,同时予以对症治疗。 推荐意见 11 全身及脏器功能支持治疗为AOPP救治的关键环节之一,维持和尽早恢复机体正常的生理功能为治疗的重点。 监测与评估 请输入标题 bcdef 推荐意见 12 重度AOPP患者应常规进行生命体征(血压、心率、血氧饱和度、呼吸)及脏器功能监测,及时收住EICU。 请输入标题 abcdefg 收住院和出院标准 |
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