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急性有机磷农药中毒的规范化治疗 有机磷农药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶(AChE)的抑制，引起乙酰胆碱(ACh)蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡。急性中毒的常见方式有：自杀或误服、工作中农药使用不当或防护不周使农药经呼吸道和皮肤进入。急性有机磷农药中毒(AOPP)在广大基层医院，尤其是乡镇卫生院比较常见，本文希望通过讲述AOPP急救新技术，提高基层医师的救治水平，降低患者病死率，
院前急救 院前急救系指患者到达医院之前，医护人员(乃至非医务人员)要对患者尽力实施的急救措施，如在农村，村医接触院前急救的可能性较大。 停止农药继续进入体内 如将患者马上抬出因漏气而溢满农药气体的车间、农药雾气难散开的农田或果园；对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出农药。对农药污染衣服者，情况允许时，应尽量换掉。 诊断一经确立，马上给予抗毒药 立即给予手头上所能有的抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷注射液3支、氯解磷定(500 mg／支)3支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。 维持呼吸、循环等生命指标 无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首量间隔0.5小时以上，重复1/2首量的抗毒剂。 院前情况要有简单记录 包括：病情变化，抢救措施和毒物种类与剂量。
入院后救治 鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度 ①对未经院前急救患者，进行首次诊断和鉴别诊断。如，仔细询问患者或通过向家属询问病史，患者有无接触或自服农药的情况，仔细查体有无AOPP的重要临床表现（大蒜味、瞳孔缩小等）。应注意与中暑、其他农药中毒等疾病相鉴别。②对已经院前急救者，要了解中毒史、初始症状体征、中毒程度、抗毒药及镇静药用药史、病情有何改变、中毒程度有何改变等。③综合分析，确诊并分度后，立即进行相应的首次或重复用药。④急性中毒程度分级：轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力70％～50％。头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗、胸闷、视力模糊、无力等。瞳孔可能缩小；中度中毒： M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50％～30％。除上述中毒症状外，尚有肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、神志清楚或模糊、血压可能升高；重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力30％以下。除中度中毒症状外，出现神志不清、昏迷、瞳孔如针尖大小、肺水肿、全身肌束震颤、大小便失禁、呼吸衰竭。
清除皮肤或胃中残留农药 ①脱去污染的全部衣服(包括内衣)，放在塑料拉圾袋中，待处理；用肥皂水进行全身清洗、换衣。②凡经消化道中毒者，一律给予彻底洗胃。 洗胃的注意事项 ○对清醒者，首先要探吐(用压舌板等刺激喉咽部，反射性催吐)。 ○对昏迷较深，呼吸情况不好者，暂不洗胃，呼吸情况一旦好转， 立即洗胃。一般情况用清水(20～25℃)即可。 ○注意出入量，每次注入300～400 ml为宜；总量约为20 000～30 000 ml；洗胃末，可在水中加30～50 g活性炭注入胃中。 ○对服毒量大者可保留胃管24小时。⑥洗胃中可按摩胃部和变换体位，以利多方位洗胃。 抗毒治疗 抗毒药应用原则：确诊后，尽早、足量给予首量。救治时以复能剂为主，抗胆碱能药为辅，急救时两种药并用。 抗毒药应用方法 阿托品伍用氯解磷定用量用法，见表1，表2。 表1 阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)
注：*表示不定时给药，以保持轻度阿托品化24～48小时为准；**表示经消化道中毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、AChE活力而决定；低限量适于经皮中毒，高限量适于口服中毒；肌内注射；qlh×1：1小时1次，共用1次 表2 阿托品伍用氯解磷定用法用量(儿童)
注：*表示重复到阿托品化。 在此也对新型抗胆碱药物的应用方法做出介绍：盐酸戊乙奎醚(长托宁)作为新型抗胆碱药物，具有全面的中枢抗M和抗N受体作用及中枢神经系统中毒症状，不良反应少，其用法：首次用量分别为1～2 mg(轻度)、2～4 mg(中度)、4～6 mg(重度)。首次给药后1～2小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量。胆碱酯酶活力低于50％，可应用1～2 mg，每6～12小时给药1次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至60％以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。 抗毒药应用注意事项 ○复能剂停用时间不一定是3天，应保证在血胆碱酯酶(ChE)活力稳定恢复在50％以上，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点。 ○注重在急性中毒后早期(2小时内)的“黄金”时间内足量用药,因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活。 ○不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果中毒，以往认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而应强调使用。 ○患者清醒后，不用复方制剂(复方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗。 ○据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时给予，观察心电监护，阿托品化后，若心率＜90次/分，遂每次给予1～3 mg，并不一定要强调过多的指标；对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱，保持一段有效血药浓度。 ○当患者全血ChE活力稳定在50％～60％以上，可以试停药观察。 镇静催眠药 安定在国外已作为有机磷毒剂中毒的常规用药。安定作用机制与复能剂、阿托品不同，对于严重有机磷农药中毒时的心脏损害、肌紧张与肌颤、抽搐有缓解作用，并使中枢神经系统镇静。因此，安定作为有机磷农药中毒的辅助用药是十分必要的。但安定的使用需正确掌握时间和剂量：当患者出现烦躁不安、抽搐时，可选用安定5～10mg肌注或静脉注射，10%水合氯醛15～20ml灌肠。如用量过大会引起呼吸困难，影响对症状及体征的观察。对于一般的烦躁，原则上不应滥用、多用镇静药，这时应以救治主要症状为主。
综合对症治疗 ①保持呼吸道通畅，呼吸困难、紫绀时，立即吸氧。呼吸衰竭时进行人工通气。②维持循环功能，防治休克，纠正心律失常。③防治脑水肿，对于重度中毒患者，建议常规给予利尿及脱水剂，常用25%甘露醇250 ml快速静滴，15～30分钟滴完，每6～8小时1次。地塞米松大剂量短程治疗，30～60 mg/日，分数次静脉给药。④镇静抗惊，地西泮10～20 mg肌内注射或静脉注射，必要时可重复。⑤维持液体、电解质、酸碱平衡。⑥防治肺部感染、保肝治疗、加强护理等。⑦为了对付有机磷农药中的苯、甲苯和二甲苯等溶剂对身体的毒害，建议将肝泰乐等保肝解毒药作为AOPP救治的常规用药。⑧对服毒量大的重度患者，救治初始结段，可以输新鲜血400～600 ml，目的在于让血中胆碱酯酶(ChE)与体内游离农药特异性结合，使农药不能到靶器官去起毒害作用。从某种意义上说，可起到“洗血”作用。
病例介绍 患者，女，45岁。因20分钟前口服甲胺磷约40 ml，入当地卫生院后，患者家属疾呼120急救电话，笔者乘急救车遂于25分钟后到达。 查体 BP 90/60 mmHg，呼出气呈蒜味，面色苍白，呼吸困难、大汗、流涎、昏迷，双侧瞳孔如针尖大小，双肺闻布满水泡音。心率62次/分，律齐。 辅助检查 当地测胆碱酯酶活力0 U(试纸法)。 诊断 急性有机磷农药中毒(重度)；脑水肿；肺水肿。 治疗及转归 笔者携带药品乘急救车到达后，当地医生正在进行洗胃抢救。经查体，立即给与肌肉注射氯解磷定2.0 g，阿托品10 mg静脉注射。建立静脉通道迅速给予25%甘露醇静滴。并嘱咐当地医师继续进行人工洗胃。30分钟后，洗胃液已见清晰，停止洗胃，追加阿托品10 mg，瞳孔有所扩大。双肺啰音明显减少。急送患者入我院住院治疗，乘车过程中，密切观察患者生命体征，根据情况应用阿托品等药物。 约30分钟后入住我院，心电监护。患者双侧瞳孔已扩大为5 mm，面红，神志转清。体温37.6℃，心率100次/分，律齐。重复氯解磷定1.0 g，肌内注射。随后氯解磷定按照中毒救治方案进行：q1h×2→q4h×3d(每小时注射1次1.0 g，连续注射2次后，改为每4小时注射1次1.0 g，连续3天)。阿托品随症状观察用药，若心率＜90次/分，遂每次给予2～3 mg。入院后第3天采用酶法测定胆碱酯酶为2000 U/L，遂停用复能剂及阿托品。入院第7天痊愈出院。 专家点评 该患者抢救成功的关键：①乡镇医院收入患者后没有长途跋涉送入上级医院，而是利用当地的有限条件进行合理救治，因为时间就是生命。②洗胃、建立静脉通道、应用急救药品、对症处理应同时(或次序)进行。③严格按照前述的性有机磷农药中毒重度治疗方案实施治疗。 |
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