【安全知识】急性中毒的急救处理（一）

我们一起传递正能量～

▍来源：急救之家（李可）

急性中毒的定义是毒物进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病称为中毒。引起中毒的化学物质称为毒物。中毒可分为急性和慢性两大类，主要由接触毒物的剂量和时间所决定。短时间内吸收大量毒物可引起急性中毒，长时间接触小剂量毒物则引起慢性中毒。

毒物的分类是根据来源和用途将毒物分为工业性毒物、药物、农药和有毒动植物。

中毒的原因根据不同将分为职业性中毒和生活性中毒。

职业性中毒  在农药、化肥、药物及各种化学试剂、工业原料等生产过程中不注意劳动安全保护，接触有毒的原料、中间产物、成品以及在有毒物品的保管、运输、发放、使用过程中违反安全防护制度均可引起中毒。职业性中毒以慢性中毒常见。

生活性中毒  包括意外中毒，如用药过量、误食、误服；故意中毒或自杀；非故意中毒，如滥用或成瘾；谋害等。生活性中毒以急性中毒常见。

毒物的体内过程

吸收  毒物主要经皮肤、呼吸道、消化道三条途径吸收。

分布  毒物在体内分布体液和组织中。

代谢  肝是毒物在体内代谢转化的主要场所，其他如肾、肠、心、脑、脾、胰、肺、睾丸、肾上腺、甲状腺、视网膜和各组织的网状内皮细胞也可进行代谢转化。

排泄  毒物可从各种途径排出，如经肾排泄，经胆道排泄以及经小肠、大肠的黏膜排泄，其中以肾脏最为重要。

中毒的机制是由于毒物的种类不同，中毒机制也不一致，常见形式为：局部刺激腐蚀、缺氧、麻醉、抑制酶活力、干扰细胞膜和细胞器的生理功能、变态反应及受体竞争等。

急性中毒的急救措施

阻止毒物吸收及促进其排泄。

皮肤黏膜接触中毒者可用清水或适当的化学解毒剂的溶液洗涤，如石灰水、肥皂水或3%-5%碳酸氢钠（小苏打）作为酸性毒物剂。柠檬酸、醋或3%-5%醋酸作为碱性毒物的解毒剂，局部清洗。

吸入中毒者立即将患者搬离现场，置于空气流通的地方。松开衣领、静卧、保暖、清除患者口腔内分泌物，托起下劾使头稍微向后仰以利呼吸道通畅。必要时行人工呼吸和給氧，如有喉头水肿，须行气管切开。

口服中毒者可用以下方法促进胃肠道毒物的排出。A、催吐：神志清醒而又合作者，可喝大量2%-4%微温盐水，0.2%-1%硫酸铜或牛奶3-4杯后，用压舌板、棉棒、筷子等刺激咽部催吐。也可皮下注射阿朴吗啡5mg，吗啡中毒者禁用。B、洗胃：应争取时间彻底洗胃，一般在服毒后6h内施行，以1:(5000-20000)高锰酸钾或2%碳酸氢钠或温开水，反复灌洗直至洗出液澄清为止，服强腐蚀性毒物，不宜洗胃。C、导泻和观察：在催吐或洗胃后进行。口服或由胃管灌入硫酸钠或硫酸镁20-30g。中毒如为中枢神经系统抑制药（如巴比妥类、鸦片类、颠茄类中毒等）所引起者，不用硫酸镁，以免加深对中枢神经和呼吸肌的抑制。体弱而有明显失水或强酸、强碱等腐蚀毒物中毒者忌导泻。服毒后超过6h或服泻药后2h，可用生理盐水或肥皂水清洁灌肠，以便清除进入肠道毒物。

 促进毒物排泄，a、利尿：输液增加尿量，能进食者多饮水。同时应用利尿药（如20%甘露醇或呋塞米等）加速毒物排出。b、吸氧：可促进某些有毒气体的排出，如高压氧治疗急性一氧化碳中毒，效果良好。C、人工透析：血液透析和腹膜透析能从人体内清除某些毒物，严重者应早期透析，对清除巴比妥、安眠酮、苯妥英钠、甲醇、乙醇、异烟肼、磺胺、水杨酸等有效，而对于有机磷法：如严重巴比妥、水杨酸盐、一氧化碳、有机磷农药或硼酸中毒等可考虑换血疗法。

解毒

一般解毒剂

A、中和剂：强碱中毒可用1%醋酸、淡醋、柠檬水或橘子汁等弱酸中和。强酸中毒可用氧化镁、镁乳、肥皂水或氢氧化铝胶等中和，但不用碳酸氢钠，因遇酸后可生成二氧化碳，是胃肠胀气，有胃穿孔的危险。B、氧化剂：1:5000高锰酸钾液，使有机化合物氧化解毒。C、保护剂：牛奶、蛋清、米糊、植物油等保护黏膜，能减低腐蚀性毒物的腐蚀性。D、吸附剂：活性炭可用于吸附生物碱、水杨酸、苯酚、砷、氯化汞等。E、沉淀剂：2%-5%硫酸镁或硫酸钠洗胃适用于钡、铅中毒。作用主要是沉淀毒物，使之不易吸收，有利于排出体位。F、通用解毒剂：活性炭20-30g加入100-200ml温水中饮服或由胃管灌入，随后再催吐或洗胃而排出。

特殊解毒剂

a、金属解毒剂：如依地酸二钠钙、二乙烯三胺五乙酸、二巯丙磺胺、二巯丙醇、二巯丁二钠与多种金属络合成稳定而可溶的重金属络合物排出体外。B、高铁血红蛋白白血症解毒剂：小剂量的亚甲蓝（美篮）静脉注射可使高铁血红蛋白还原成正常血红蛋白；但大剂量则相反。注意静脉注射时不能外渗，如有外渗易引起组织坏死。C、氰化物解毒剂：一般采用亚硝酸盐--------硫代硫酸钠疗法。D、有机酸解毒剂：阿托品、解磷定。

有机磷农药中毒的发病机制是：  有机磷杀虫剂能抑制乙酰胆碱酯酶活性，引起乙酰胆碱蓄积，兴奋胆碱能神经而出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等一系列症状。有机磷之所以能抑制乙酰胆碱酯酶活性，是由于它能与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酸化胆碱酯酶，后者化学结构稳定，无分解乙酰胆碱能力，从而使乙酰胆碱积蓄产生胆碱能神经毒性。

1. 有机磷中毒后迟发性周围神经病（OPIDN）的发病机制：目前认为OPIDN的发生可能与神经病靶酶酯结合形成磷酸化神经病靶酶酯，磷酶化神经病病靶酶酯老化可使神经代谢受阻，轴索变性，髓鞘一时性脱失而出现周围神经病。

   有机磷农药中毒的临床表现有哪些？

   有机磷的毒性强，吸收后6-12h血浓度达最高峰，病情发展迅速，表现复杂。

2. 毒蕈碱症状  这组症状出现较早，主要是副交感神经末梢兴奋所致。表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎；支气管痉挛和分泌物增加，咳嗽、气急、泡沫痰、肺部湿啰音以及心搏减慢和瞳孔缩小等。

3. 烟碱样症状  由于运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹（包括呼吸肌麻痹），以面部肌群开始。严重者全身抽搐。

4. 中枢神经系统状态  由于中枢神经系统受乙酰胆碱刺激所致，表现为先兴奋后抑制，可有头痛、头晕、疲乏、失眠、烦躁不安，后期出现嗜睡，逐渐转为昏迷，可发生脑水肿及中枢性呼吸衰竭等。

5. 中毒程度分级  为了便于观察病情，决定治疗方案，急性有机磷农药中毒可分为轻度、中度、重度三级。

   (1)轻度中毒：表现为毒蕈碱样症状及轻度中枢神经系统症状，如头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊等，瞳孔收缩小不很明显。全血胆碱酯酶活力在正常值30%-50%.

   (2)中度中毒：除有明显的毒蕈碱样症状，尚伴有烟碱样症状，如尚有肌束颤动、瞳孔中度缩小、呼吸困难、精神恍惚、语言不清。血胆碱酯酶活力降低至正常值的30%-50%。

   (3)重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小、心率快、呼吸困难、口唇发绀、肺水肿、呼吸衰竭、二便失禁、血压下降、抽搐、昏迷。血中胆碱酯酶活力在正常值30%以下。为便于掌握上述分度的重点，一般以只有轻度副交感神经兴奋症状和中枢神经昏迷或呼吸抑制时则属重度中毒。若诊断有困难，可用阿托品作诊断性治疗；阿托品1mg加入50%葡萄糖液20ml静注。若是有机磷农药中毒，症状有所好转；若不是，则出现颜面潮红、口干、口渴等不适感觉。

有机磷杀虫药中毒治疗原则为：紧急处理、清除毒物、应用解毒药消除乙酰胆碱和恢复胆碱酯酶活性。轻度中毒者去除污染毒物，监测24h，观察病情有无发展；重度中毒者，症状消失后停药，并至少观察3-7天。

1. 紧急处理  重度中毒出现呼吸抑制者迅速进行气管内插管，清除气道内分泌物，保持气道畅通、給氧。呼吸衰竭者，应用机械通气支持。肺水肿时，静脉给予阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停博时立即进行体外心脏复苏。脑水肿昏迷时，静脉输注甘露醇和糖皮质激素。

2. 清除毒物  立即将患者撤离有毒环境，脱去染毒衣物，对沾有毒物的皮肤，立即用微温的肥皂水或淡碱水或1%-5%碳酸氢钠溶液彻底洗涤。眼内溅有毒液，可立即用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。

对口服中毒者，立即进行彻底有效的洗胃，这是抢救成功与否的关键环节。无论中毒时间长短，病情轻重，均应洗胃，即使中毒已达24h仍应进行洗胃，并且要反复清涤，务求达到彻底清洗。因为有机磷进入消化道后，由于保护性反应，加上阿托品的作用，胃排空时间长，同时在胃粘膜皱襞的毒物是不容易被排空的，如不能及时、反复彻底地洗胃，则毒物将继续不断地被吸收而加重中毒症状。

洗胃方法有胃管洗胃、切开洗胃、导泻与洗肠。其中胃管洗胃最常用，并尽量选择较粗的胃管且有多个进出水孔以防堵塞，插入深度以50cm左右为宜，太深有可能滑进幽门而起不到洗胃作用。患者最好是左侧卧位，头低位、反复进行，然后变动体位洗胃。每次注入量以300-500ml为宜，过少延误洗胃时间，过多易使毒物进入小肠，增加毒物吸收。液体温度以25-30℃为宜，因温度太低会引起寒战，过热则使黏膜血管扩张而加速毒物吸收。洗胃液总量需用1500-2000ml，以洗胃液澄清透明为度。洗胃液以清水或生理盐水洗胃最合适。由于危重型有机磷农药中毒时，摄入量大、时间久，故首次洗胃后应保留洗胃管12-24h，每隔2-4h吸出胃内容物后，再用上述洗胃液2000ml反复冲洗。洗胃后给予大量药用炭（活性炭）和硫酸镁（30-60g）导泻，昏迷者不宜用硫酸镁，以硫酸钠为宜。此外，如果服毒前是饱食的，应先行催吐，将胃内容物吐出口再行洗胃，以免食物堵塞胃管而致洗胃失败。对于饱餐服毒或昏迷抽搐或喉头水肿及食管贲门痉挛水肿或胃管反复毒素及服毒量大者可行切开洗胃。

1. 特效解毒药的应用

   (1)阿托品可抗储积过多的乙酰胆碱，缓解临床症状。对轻度中毒者可单独给阿托品或胆碱酯酶复合剂；重度中毒者应两者并用；中度中毒者可单独使用两者中的一种或合并使用，以适量配合使用效果较佳。剂量：轻者给阿托品1-2mg，皮下或肌内注射，每隔1-2h重复用药。中度中毒者予以阿托品2-5mg，静注每15-20min重复1次。重度者给阿托品5-10mg，每10-15min重复1次，待达到阿托品化以后或症状明显缓解时，可酌情减少药量或延长用药间隔时间。达到阿托品化的临床表现为瞳孔散大，但对光反应存在；患者面色潮红，口及皮肤趋于干燥；心率稍增快，但低于每分钟140次；肺水肿减轻；患者对刺激有一定的反应。严防上述临床表现转向过分，否则容易出现阿托品过量或中毒，待治疗达到阿托品化后，经过减量，尚需予以维持治疗，以免出现中毒表现的反复（小儿阿托品剂量每次0.03-0.05mg/kg计算）。总之，使用阿托品解救严重有机磷中毒应注意四项原则：早期用药；足量给予；静脉注射；反复用药。若由于阿托品过量而发生中毒，应停用阿托品，给巴比妥类药物对症处理，必要时可给予阿托品对抗药毛果芸香碱（不宜使用毒扁豆碱和新期的明，因为这种药也可以抑制胆碱酯酶）。

   (2)目前常用的胆碱酯酶复活剂有解磷定、氯磷定、双复磷和解磷注射液，但此类应尽早使用，中毒3-5天后由于有机磷和胆碱酯酶结合牢固，不易水解，复活剂的效能明显减弱。剂量应根据轻、中、重3种不同病情调整。

   A.解磷注射液：疗效迅速、效佳。轻度中毒1/2-1支，肌注。中度1-2支、重度2-支，静脉注射。1/2-1h后复查胆碱酯酶活力，若未恢复到60%以上，则中度中毒1支，重度中毒22支，肌注。1-2h后再复查胆碱酯酶活力，以确定是否再重复应用。

   B.氯磷定：轻度用0.25-0.5g，中度0、5-0.75g，肌注。重度0.75-1g，静脉注射。视病情于1/2-2h后可按原量重复1次。

   C.解磷定：轻度0.4g，中度0.8-1.2g，重度1.2-1.6g，静脉注射。

   D.双复磷：轻度0.125-0.25g，肌注。中度0.5g，肌注或静脉注射。重度0.5-0.75g，静脉注射。视病情1/2-2h可按原量重复1-3次。

2. 对症治疗

①躁动时应注意区别是否因阿托品过量所致，必要时可给予水合氯醛、地西洋等镇静药，但禁用吗啡，以免加重呼吸抑制。

②高热时应立即行物理降温并注意阿托品用量，必要时可慎用氯丙嗪降温。

③昏迷患者注意保持呼吸道畅通，吸氧，并及早给予抗生素，预防肺部感染。

④有心律失常、心力衰竭及休克时，均应采取措施及时纠正。

⑤应适量补液以利于毒物排泄，但须防范脑水肿及肺水肿，一旦出现脑水肿征兆时，应控制液量，并及时行脱水治疗。

---