|
急性有机磷中毒（AOPP）规范化诊疗应注意的问题 有机磷化合物进入体内后，与胆碱酯酶（CHE）结合成磷酰化酶CHE（即中毒酶），从而丧失分解乙酰胆碱（Ach）的功能，导致Ach在突触大量积聚，产生胆碱能危象的各种症状。另外，有机磷农药可直接损害心肌细胞，导致中毒性心肌炎；在肝脏代谢过程中产生大量的自由基，引起肝脏损害；具有强烈的神经毒性，引起脑细胞间质水肿，加重中枢性呼吸衰竭。有机磷农药还会损害肺毛细血管及间质，导致肺水肿、呼吸衰竭，此作用不能被阿托品、解磷定所阻止。  一、有机磷农药中毒的表现 1.胆碱能神经兴奋及危象 ●毒蕈碱样症状 主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。 ●烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。 ●中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。 2.中间综合征（IMS）：是指有机磷毒物排出延迟、在体内再分布或用药不足等原因，使胆碱酯酶长时间受到抑制，蓄积于突触间隙内，高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻所产生的一系列症状。一般在急性中毒后1～4天，急性中毒症状缓解后，患者突然出现以呼吸肌、脑神经运动支支配的肌肉以及肢体近端肌肉无力为特征的临床表现。患者发生颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。肌无力可造成周围呼吸衰竭，此时需要立即呼吸支持，如未及时干预则容易导致患者死亡。 3.有机磷迟发性神经病：有机磷农药急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。 中毒程度分级 轻度：以M样症状为主，胆碱酯酶活力 70～50%。 中度：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力 50～30%。 重度：除M及N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿胆碱酯酶活力30%以下。 主要的死因：肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停、反跳等也是重要死因。 二、治疗措施 （二）常用特效解毒药物 1. 阿托品 ：轻度中毒，0.02 mg/kg/次，缓慢静注，每1-2h 1次，阿托品化后剂量减半，每4-6h1次，至症状消失为止。中度中毒，0.02-0.03mg / kg / 次，每15-30 min1 次，阿托品化后剂量减半，每4-6h1次。重度中毒，首剂0.05-0.2mg / kg / 次，以后减半每 10-30min 1次，有观点建议重度中毒首剂阿托品5-10mg，阿托品化后0.01-0.02mg / kg/次，每1-2h1次。维持量，1天4-6次，连用2-3天。使用原则：早期、足量、反复、静脉注射给药，中重度中毒需与解磷定合用，病情好转后减量并延长给药间隔至停药。 ● 注意事项：忌与碱性药物配伍；对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用；中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治疗；患者清醒后的维持用药不少于1周，以免反跳。 ● 阿托品化指征：瞳孔散大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心率增快，肺部湿罗音消失。 ● 阿托品中毒：出现以下情况考虑有阿托品中毒。①出现狂躁、高热、抽搐；②患者意识在用药过程中出现烦躁而后进入昏迷者；③肺部罗音用药后曾明显减少或消失继而再度出现者；④用药过程中症状见好转但又迅速恶化且昏迷加深者。 ● 反跳诊断标准：一般经过治疗后3～7日出现，患者症状缓解后再次出现意识不清，瞳孔缩小，呼吸困难等毒蕈样症状，往往出现在阿托品停用或减量过快时。有机磷类以乐果易出现反跳，此时治疗主要是立即使用阿托品，直至毒蕈碱样症状消失或减轻，积极治疗肺水肿如速尿。需和中间综合征相鉴别，后者是中毒后1～4日，胆碱能危象消失，意识清醒或未清醒，又发生第3、7、9、10对颅神经支配的肌肉出现肌无力和呼吸肌麻痹，导致呼吸困难和衰竭，多发生在重症中毒及早期活化剂用量不足的患者，治疗主要是人工机械通气、氯磷定及必要的对症治疗。 ● 长效托宁：为新研制一种抗胆碱能药，选择性作用于M受体，对中枢MR、NR和外周MR均有作用，生物半衰期约6～8 h，作用时间较长。长效托宁作用比阿托品强，心率增快的副作用小，对中毒酶和外周N受体无作用，要与复能剂配伍使用。 2. 胆碱酯酶复能剂 对解除烟碱样作用和促使病人苏醒有明显效果，但对毒蕈碱样症状疗效较差。氯磷定、解磷定两者均不易通过血脑屏障，对中枢性呼吸衰竭难以起到治疗作用，且对控制某些危重症状如肺水肿、心率减慢等不如阿托品作用快速。 (1) 碘解磷定： 0.5/支，轻度中毒，15mg/kg/次，缓慢静注，必要时2-4h重复1次，中度中毒20-30mg/kg/次，可每2小时重复1次，重度中毒30mg/kg/次，可每小时重复1次。病情好转后延长给药间隔至停药。注意事项：忌与碱性药物配伍；在体内迅速被分解而维持时间短(仅1.5〜2小时)，故根据病情必须反复静脉给药；中重度中毒必须合用阿托品；不宜静脉缓慢滴注(尤其是首次给药)；对氨基甲酸酯类如呋喃丹、灭草灵等中毒不宜应用解磷注射液，因反可抑制胆碱酯酶活力，增加农药毒性。2种复能剂每次只能选用一种。 停药指征：以烟碱症状(肌颤、肌无力)消失为主，血液胆碱酯酶活性应维持在50%〜60%以上。解磷注射液应用3日后不宜再用，因患者体内的胆碱酯酶超过3日就已老化，再用无益。应避免超大剂量使用复能剂而造成呼吸肌神经肌肉接头传递阻断，导致呼吸肌抑制。不易透过血脑屏障，对脑内中毒酶无复能作用，所以对抗中枢症状效果较差。 (2) 氯解磷定：中度中毒，10-15mg/kg/次，重度中毒15-30mg/kg/次，以注射用水稀释后缓慢静注，2-3h重复1次，共2-4次后，改为静滴。酌情每4-6小时1 次，用药2-3天为 1疗程，以后视病情而定。WHO对肟类复能剂治疗AOPP的推荐方案为：首先给氯解磷定负荷剂量，30 mg/kg，然后以8mg/kg/h的速度静脉连续给药。 （三）对症治疗：AOPP患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等也是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿；休克用升压药；脑水肿用脱水剂和糖皮质激素；按心律失常类型及时应用抗心律失常药物；同时维持水电解质、酸碱平衡；给予保肝、抗生素等综合治疗。危重患者可输新鲜血治疗，以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。 （四）血液净化疗法：有机磷农药在体内易与蛋白质结合，分子量大，脂溶性高，血液透析不易清除，采用血液灌流清除效果好。对于中、重度中毒患者，应于首次HP后24～48 h酌情予以第2次HP治疗，以防病情反弹。因1-2天后，在脂肪等组织中的农药会再次转移至血液。患者存在下列情况时，首次HP后1-2天需再次行HP：①呼吸衰竭或呼吸困难；②意识障碍；③四肢肌力明显减弱；④不能达到阿托品化状态；⑤症状加重；⑥胆碱酯酶活性再度下降或持续低水平。 |
|
|
