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解剖和生理
肝脏是由无数独立的功能单位构成,通常称这些功能单位为肝小叶,其中含有中央静脉,而周边则有门管三联体.然而Rappaport认为腺泡的概念是具有生理意义的功能单位.这种概念认为,门管三联体结构是功能性微血管单位位于腺泡的中心,而不是周边.根据与供血血管距离的远近,每个腺泡可分为三个带,传统的肝小叶中心区带实际是两个或更多腺泡的边缘(或称Ⅲ带). 肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血供,前者约占入肝总血流量(1500ml/min)的75%.两种血管各自的小分支即终末门微静脉和终末肝静脉均在门管三联体区(即Rappaport的Ⅰ带)进入各个腺泡,然后汇聚的血液流入肝板之间的血窦.营养物质经肝细胞与血窦之间的窦间隙(Disse隙)进行交换.汇入终末肝微静脉(即中央静脉,肝腺泡Ⅲ带).
肝脏在体内的代谢中处于中央地位.肝细胞的重要功能包括生成与分泌胆汁；调节糖代谢的动态平衡,合成脂质与分泌血浆脂蛋白；调节胆固醇的代谢；合成尿素,血清蛋白,凝血因子,酶和其他蛋白质以及对药物及其他外来物质的代谢与解毒.不同区域的肝细胞在执行其功能时表现出代谢的异质性(如糖原合成主要在Ⅰ带而葡萄糖合成以Ⅲ带为主). 窦状隙细胞至少有4组：内皮细胞,Kupffer细胞,窦周贮脂细胞和凹细胞.(1)内皮细胞因缺乏基底膜和含有较多的微孔(窗口)而不同于身体其他部位的血管内皮细胞.它允许营养物质和大分子物质穿过与附近肝细胞间的Disse间隙而相互交换.内皮细胞也能摄取各种分子和颗粒,合成影响细胞外基质的蛋白质,并在脂蛋白的代谢中起一定的作用.(2)形似纺锤体的Kupffer细胞内衬于肝血窦,是机体网状内皮系统的重要组成部分.它们来源于骨髓的前体,起组织中巨噬细胞的作用,主要功能包括吞噬外源性物质,清除肠源性毒素和其他有害物质,调节免疫应答.由于肝内存在Kupffer细胞且肝血供丰富,所以感染或其他全身性疾病常继发性地累及肝脏.(3)窦周贮脂细胞(Ito细胞)贮存维生素A并在肝损伤时转化为成纤维细胞.可能是肝纤维化的主要来源,(4)罕见的凹细胞被认为是具有自然杀伤作用的组织淋巴细胞,其在肝病时的作用未明.
肝细胞外基质包括器官的网硬蛋白机构,包括几种来自胶原,板层,纤维细胞的分子和其他细胞外基质糖蛋白.基质间的相互作用和功能仍未完全明了. 特定的疾病有影响不同结构成分的状态的倾向,如急性病毒性肝炎主要表现为肝细胞损害,原发性胆汁性肝硬化以胆汁分泌障碍为主,隐原性肝硬化出现纤维组织生成和血流受阻).某些疾病(如严重的酒精性肝病),则所有的肝结构受损,导致多种功能紊乱. 肝病的症状常反映出肝细胞坏死或胆汁排泌障碍.其缺陷通常是可以修复的.对肝细胞损伤,肝脏有非常大的再生能力.肝细胞坏死的机制是非常复杂的,新近多将研究的焦点集中在细胞凋亡,它是一种为细胞遗传性物质和基质信号传导途径调节的程序性死亡.甚至可以完全修复大面积的坏死,如在急性病毒性肝炎时.然而不完全性再生和纤维化可引起超越整个腺泡的融合性损伤或形成不明显的慢性损害.肝纤维化本身并不引起症状,但由此产生的门脉高压则引起临床表现.
普查和诊断检查的评价
为鉴定临床疑难病例和分析严重肝病提供了帮助.可做的试验较多,但能指导病人治疗的检查却较少. 实验室检查 在自动化分析的项目中,最有意义的是血清胆红素,碱性磷酸酶和氨基转移酶(转氨酶).胆固醇和乳酸脱氢酶的价值较低.凝血酶原时间表明肝细胞病变的严重程度.用于临床诊断的仅有的少数几个生化和血清学试验(如HBsAg提示乙肝病毒的存在,怀疑为Wilson病者应测血清铜和血浆铜蓝蛋白,疑及α1 -抗胰蛋白酶缺乏的病人应作血浆蛋白电泳). 胆红素 高胆红素血症的原因有胆红素产生增多,肝脏的摄取和/或结合减少,或胆汁分泌减少(参见第38节中的黄疸).胆红素产生增多(如溶血)或肝脏摄取或结合的障碍(如Gilbert病)引起血清非结合胆红素(或称游离胆红素)含量的增高.胆汁的形成和分泌减少(如胆囊炎)则血清结合胆红素增高,甚至尿中亦出现胆红素. 应用范登白试验分析血清胆红素,直接反应提示结合胆红素,加入甲醇后完成的反应显示的是总胆红素(结合与非结合胆红素之和)的情况,由此可了解非结合胆红素(间接反应胆红素)水平情况(间接评估). 血清胆红素可能不是反映肝病或其预后的特别敏感的指标,但它仍是必要的检查.正常时总胆红素定量＜1.2mg/L(20μmol/L),最好将总胆红素和直接反应部分分开以检测非结合型高胆红素血症(当非结合胆红素部分＞15%时).当出现孤立性胆红素增高时(其他常规的肝功能检查正常)或新生儿黄疸时须作此项试验.
尿胆红素(正常时阴性)表示有肝胆疾病.非结合型胆红素与血浆白蛋白紧密相联,不能透过肾小球,故即使血浆中含量很高尿胆红素亦呈阴性,而其阳性则提示血浆中结合胆红素(直接反应胆红素)升高.不需要将总血浆胆红素分为几个部分.胆红素尿可以是一个肝胆疾病的早期征象,可在急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前发生.然而在另外的情形下,尽管血浆胆红素升高而尿胆红素可阴性.尿标本放置时间过长,或有抗坏血酸(来自食物中的维生素C)或硝酸盐(来自尿脓毒症)的存在,则胆红素被氧化,尿胆红素呈假阴性. 尿胆原正常时以微量出现(10mg/L即17μmol/L),.这个胆色素的肠道代谢物可因溶血(超过了色素合成之用量)或中等度的肝摄取和分泌损伤(即该色素的肠肝循环的量超出了肝脏清除和排泄它的能力).当胆红素分泌进小肠还原为尿胆原的能力降低时,可出现假性的尿胆原减少或缺如.所以,尿胆原检测虽对轻度的肝损伤较敏感,但其特异性太差并难以解释结果. 碱性磷酸酶 来自肝,骨及妊娠时的胎盘,某些肿瘤(如支气管肺癌)时其值升高.在孩童时期,特别是在＜2岁的婴儿,由于骨骼的生长而呈现年龄依赖性的,正常范围内的增高；青春生长期后,该酶活性下降至正常成人水平；老年人该酶活性轻度增加.妊娠期第9个月时,血清中碱性磷酸酶水平升高2~3倍,分娩后的第21天即恢复正常.
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