违章心理分析案例材料 一、习惯性违章原因分析 现代安全管理理论认为:人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的: 一是:行为者对违章行为追求的程度,即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为者的价值越大,行为的动机就越强烈。结合日常参加班组安全活动学习心得体会,我认为行为者违章时存在有以下违章心理。 (一)侥幸心理 作业人员在工作过程中,有时存在侥幸心理。认为在现场工作时,严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械,未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位,不是违章行为。况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。 事故案例:山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故(侥幸心理) 【事故经过】 经现场勘察,皮带向南跑偏 从现场勘察情况推断,郝某是在清理皮带机尾上沾煤时,铁锹被运行中的皮带卷住,又被皮带甩出,碰到机尾附近硬物折断,郝某本人未迅速将铁锹脱手,被惯性推向前,头部撞击硬物后致死的。 【事故原因】 事故发生后,当地有关部门组成调查组对事故进行了分析,认为:(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤,违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定,是导致本起事故的直接原因;(2)皮带机没有紧急停车装置,在机尾没有防护栏杆,是造成这起事故的重要原因;(3)该厂安全管理不到位,对职工安全教育不够,安全防护设施不完善,是造成这起事故的原因之一。 山西运城某化机厂“3.18”死亡事故 【事故经过】 【事故原因】 1 直接原因和主要原因 王某违章操作,贺某违章指挥,抵某违犯劳动纪律。 1.1 行车操作工王某违章操作,在行车西行 1.2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高,贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误,当行车西行发现晃动时,应立即出示停车手势,但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求,应站在吊车的西边,便于检查和阻止其他人员进入危险区,但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。 1.3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生,但抵某违犯劳动纪律,站到闪蒸器的北边(危险区),也是导致事故发生的直接原因。 2 管理原因 2.1 车间主任谢某是车间安全第一责任人,但谢某一是对制度、规程不完善失察;二是对职工教育抓得不力,班组不进行安全教育;三是在车间会议上强调安全措施不具体。 2.2 车间设备安全员卫某,一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间,身为车间设备安全员,是车间安全直接管理者,但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚,也未要求和检查过持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患,没有及时采取有效措施予以整改。 2.3 分厂厂长李某,一是平时对安全教育仅是督促车间抓,分厂不进行安全教育;二是让分厂书记兼管安全,人员少且素质差;三是平时监督检查不力,对三车间内部存在的不安全因素,整改措施不力。 2.4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多,对安全强调得少,对分厂安全监督检查工作抓得不力,对安全教育要求不严。 2.5 综管处分管安全的王某,身为总厂专管安全的处长,没有把主要精力放在安全管理上,而是放在全厂经济考核上,对三车间长期存在的隐患,监督检查不力,整改落实不到位。 2.6 厂长李某身为全厂一把手,是全厂安全生产的第一责任人,平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。 3 设备存在缺陷 一是行车锈蚀严重,未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。 4 现场环境不良 一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内;二是在用钢板、废料等摆放不定置,不规范,影响了操作人员的视线和行车的正常运行。 【防范措施】 1 完善制度,健全规程,层层落实安全责任目标,强化现场监督检查力度,从严考核,严格落实责任。 2 强化有效安全教育,严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试,持证上岗,不能走过场。 3 推行定置化管理,优化现场管理。 4 加大资金投入力度,把有限资金用在刀刃上,强化对设备进行维护保养,采用防滑吊钩。 5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章,查隐患、找漏洞,大整改活动。认真吸取血的教训,坚决杜绝“三违”行为。 (二)惰性心理 惰性心理也称为“节能心理”,是指在作业中尽量减少能量支出,能省力便省力,能将就凑合就将就凑合的一种心理状态,也是懒惰行为的心理依据。 a.干活图省事,嫌麻烦。 b.节省时间,得过且过。 事故案例:抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡(惰性心理) 【事故经过】 【事故原因】 经事故调查小组多次现场考证、比较、分析,一致认为致伤原因如下: (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范,钮扣未扣上,致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身,进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程,未到操作平台上观察,而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域,致使伤害事故发生。 (2)王某处理危险情况经验不足,精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后,据平台运行速度和事后分析看,王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差,自我防范能力不强。 (3)车间安全教育力度不够,实效性不强,是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育,且现场有规章、有标语,但出现危险情况后,针对性、适用性不够,说明车间安全教育力度、深度和实效性不高,有待加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出,虽然现场挂有操作规程,但当班人员对王某的行为未及时纠正,说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角,应当引以为戒。 【防范措施】 (1)加大安全教育力度,注重针对性,加强实效性,特别是第二、三级安全教育要讲个性,讲个体,讲个案,不留死角,不留隐患,做到安全知识和技能人人理解,人人掌握。 (2)加大安全工作的执规、执法力度,切实做到“我的安全我负责,别人的安全我有责”,相互监督,相互关心。 (3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏,并悬挂安全警示牌。 (4)加强节假日的安全工作管理,教育职工认真做到劳逸结合,有张有弛,警钟长鸣。 (5)加强安全管理,认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患,狠抓整改,防患于未然。 (三)逐利心理 企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率,但是个别作业人员(特别是在记件、计量工作中)为了追求高额记件工资、高额奖金以及自我表现欲望等原因,将操作程序或规章制度抛在脑后,盲目加快操作进度,而不是科学的改进操作程序。 事故案例:违章蛮干脚踝被夹(逐利心理) 【事故经过】 某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料,经腭式破碎机破碎后进入下一工序。某日夜班(零点至早上八点),职工王某在此岗位负责操作,由于当班所破碎的原料大块的较多,破碎机难于吃进,遇到大块的矿石必须停机将矿石取出,人工用大锤先将其砸成小块。按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时,而这回到距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。凌晨六时左右,一块大料进入破碎机,操作人员王某看到破碎机只是在不停空转,矿石没有下去,便将皮带输送机停下,径直走到破碎机进料口,左脚踩在操作台边缘,右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。石块终于被挤压进去,但由于王某用力过猛,右脚也进入了破碎机,脚踝以下全部夹碎。 【事故原因】 直接原因 【防范措施】 1、加强安全知识的培训教育,增强职工的安全意识,提高职工的安全技能和自我保护能力。 二是:行为者对自己行为能力过高的估计。行为者的个人能力越强,技术越好,经验越丰富,则自认为行为成功的把握就越大,行为动机就越强烈,就是人常说的“技高人胆大”,往往将规章制度抛在脑后。近年来发生的一系列人员误操作事故快报中,不少就是班组长、技术员等主要业务骨干人员违章违纪造成的。分析违章者的违章心理有以下几种情况。 (一)逞能心理 作业人员在生产现场工作时,不是凭借安全生产工作规程而是靠想当然,自以为是,盲目操作。还有部分作业人员自以为技术高人一等,按规定作业前应到现场核实设备,但是自己认为熟悉现场设备和系统,逞能蛮干,凭印象行事,往往出现违章操作、误操作或误调度,造成事故。 事故案例:未停车调机器 手指被绞伤(逞能心理) 【事故经过】 1、 【事故原因】 郭某自恃是老师傅,懂机床结构,违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱,腿不小心碰到床体前离合器操纵杆,致使主轴瞬间转动,郭某两手被齿轮绞伤。 【防范措施】 1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行,严禁开机时调整传动箱机件。 2、处理故障的维修应报由检修人员进行。 (二)麻痹心理 麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马虎虎,大大咧咧,口是心非。盲目自信。 a.盲目相信自己的以往经验,认为技术过硬,保准出不了问题。(以老同仁居多) b.认为“违章”是以往成功经验或习惯的强化,多次做也无问题。我行我素 事故案例:旋转作业戴手套,违反规定手指掉(麻痹心理) 不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所,我们不能像在平时休息那样,穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌,更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用,从某种意义上来讲,也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业,即使在操作旋转机械时,也不会想到这样不对,但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的,下面就是一例。 (三)帮忙心理 在生产现场工作中,往往会出现一些意想不到的事情,例如开关推不到位、刀闸拉不动等现象,操作者常常请同事帮忙,帮忙者往往障于情面或表现欲望,但是在不了解设备情况下,如果盲目帮忙去操作,极容易造成事故。 事故案例:擅自上机操作 伤害自己(帮忙心理) 【事故经过】 【事故原因】 事故发生后,厂领导高度重视,对事故责任者送医院进行治疗,厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间,成立事故调查小组,对现场工作环境进行查看,召开事故分析会,查清事故责任、原因。 (1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工,都要使用设备和工具作为劳动的手段,设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化,不分管或不在自己分管时间内,可能对设备性能变化不清楚,擅自动用极易导致事故。 (2)宋某参加工作时间较短,缺乏钻床工作经验,对钻床安全操作规程不熟:①“应用手动进刀,不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对,工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄,自我防范意识不强。 【防范措施】 (1)本着对事故“四不放过”的原则,进行事故案例现场教育。 (2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训,掌握一定操作技能,并通过安全考试,持有特种工《安全作业证》才能上机操作。 (3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢,严格按照钻床安全操作规程办事,切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。 (4)工段长在派人更换岗位工种时,首先交代本岗安全操作注意事项,特别是参加工作较短的青工。 (四)冒险心理 在生产过程中,可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况,如果严格按有关规程制度执行确实有困难,我们的作业人员不是针对实际情况,采取必要的安全措施,而是往往冒险去工作。冒险也是引起违章操作的重要心理原因之一。 a.理智性冒险,明知山有虎,偏向虎山行。 b.非理智性冒险,受激情的驱使,有强烈的虚荣心,怕丢面子。硬充大胆。 事故案例:违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人(冒险心理) 【事故经过】
【事故原因】 1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中,既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》,而且参加作业的10人当中,没有一名起重工,安全、技术措施都没有保证,缺乏起码的起重装卸常识。 2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作,违章指挥,导致了本次事故的发生。 【防范措施】 具有高、大、长、重特点的物件装卸前,应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》,在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥,全权负责起吊工作。 歪拉斜吊酿惨祸(冒险心理习惯性) 【事故经过】 【事故原因】 这起事故是人为违章操作所致,属责任事故,一是操作者本人违章蛮干;二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求;三是现场管理人员没有进行有效监督,认真履行职责,管理有死角;四是班组现场管理工作不到位,习惯性违章操作是这起事故的根本原因。 【防范措施】 一、组织干部职工在事故发生地点开现场会,认真分析发生事故的原因,使干部职工吸取教训,引以为戒。 二、用一个月的时间深化安规教育,使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握,并进行专项闭卷考试,不及格的不得上岗工作。 三、每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识,相互约定违规责任,使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。 四、着重查责任制的落实情况,查运行和即将运行的设施设备、生产现场,查人的思想认识和人的操作行为,对人身和财物有较大影响和威胁的隐患,必须整改后才能生产。 五、对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过”的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行严肃处理。 (五)无所谓心理 表现为尊章或违章心不在焉,满不在乎。 a.是本人根本没意识到危险的存在,认为章程是领导用来卡人的。 b.是对安全问题谈起来重要,干起来次要,比起来不要,不把安全规定放眼里。 c.认为违章是必要的,不违章就干不成活。 事故案例:一起钢丝绳夹手的重伤事故(无所谓心理) 【事故经过】 【事故原因】 1.直接原因 2.间接原因 【防范措施】 1.在安全技术整改措施方面,应设置可以线控操作吊车的装置,使人可以在地面上操作吊车,避免操作吊车时司机视线无法达到抓斗部分区域。 2.加强安全管理措施 三是:安全场(氛围)对个体的影响。任何违章行为者都不是孤立的一个人存在,都是与集体或班组紧密相联的,这种外界因素对行为者的直接或间接的影响是巨大的。下面具体分析一下安全场(氛围)对违章者心理的影响。 (四)技术不熟练 对突如其来的异常情况,惊慌失措,甚至茫然。 无法进行应急处理,难断方向。 事故案例:气体机械 以上对违章人员的心理进行了分析,我们认为人员违章造成事故的主要原因是行为者的内因,即违章者的主观因素是决定性的。行为者之所以违章在于行为者过高的看重行为后果的价值,又过低的估计自己失败的可能性,形成了行为风险估量的错误,最后走上冒险违章违纪的道路。但是每次违章违纪并不是必定会发生事故,这就给人造成一种错觉,好象事故是偶然的,违章违纪并没什么危险,出现事故主要是自己的运气不好,这种观点在事故分析中常常听到。其实不然,统计表明,对于事故不管有这样那样的客观原因,实际上都直接或间接的与违章违纪相关,这就是违章违纪与事故的必然性及规律性联系。 四、物的不安全因素,前面着重对违章人员的行为动机进行了分析,然而在实际工作中,有部分是由于外界条件的影响或限制,导致直接诱发职工违章行为的发生。在此次调研过程中,职工对此反映特别强烈,作为管理技术人员不能忽视该影响因素对人员的影响作用。 业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条(技术不熟练) 【事故经过】 后经了解得知,刘某在宁某和于某检修直流线路时,他看到2号进线主受柜里有少许灰尘,就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的),他右手拿着笤帚,刚一打扫,当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电,不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。 【事故原因】 (1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的,他本应当带头遵守这些规章制度,遵守电器安全作业的有关规定,但是,刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下,擅自进入高压间打扫高压设备卫生,这是严重的违章操作,也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。 (2)刘某对业务不熟。1992年,工厂竣工时,设计的双路电源只施工了1号电源,2号电源的输电线路没架设,但是,总变电所却是按双路电源设计施工的。这样,2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜,再供到其它设备上,其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来,2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜,一直未用,其高压闸刀开关、少油断路器全部打开,从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多,由于他本人没有认真钻研变电所技术业务,对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘,上面反映出触电部位带电),反而被表面现象所迷惑,因此,把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电,所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。 (3)缺乏安全意识和自我保护意识。 (4)车间和有关部门的领导,特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员,由于工作不够深入,缺乏严格的管理和必要的考核,对职工技术业务水平了解不够全面,对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够,是造成这起事故的重要原因。 【防范措施】 (1)认真对待这次事故,认真分析事故原因,从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育,提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性,杜绝违章行为,保证安全生产。 (2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面,认真查找隐患,并及时整改,杜绝此类触电事故重复发生。 (3)加强职工队伍建设,确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来,带动和影响其他职工,使职工队伍的整体素质不断提高,保证生产安全。 (4)要进一步落实安全生产责任制,做到各级管理人员和职工安全责任明确落实,切实做到从上至下认真管理,从下至上认真负责,人人都有高度的政治责任心和工作事业心,保证安全生产的顺利进行。 常德某机械厂触电事故案 【事故经过】 常德某机械厂违反电业安全工作规定,不切断高压电源,导致死亡2人,伤1人,直接经济损失2.7万余元的严重事故。该厂设备动力科副科长李某某、电工班长刘某某的行为均触犯《刑法》第114条之规定,构成重大责任事故罪。鉴于两人犯罪情节轻微,认罪态度较好,检察机关依法对二人作免予起诉处理。 对临时岗位陌生 违章操作损伤手指(技术不熟练) 【事故经过】 【事故原因】 1、选矿厂《安全通用规程》明确规定:“设备运转时严禁接近转动的机械部位。”工人李某对转动的卸料小车危害因素认识不足,个人安全防护意识淡薄,对现场作业环境确认不够,擅自钻越小车操作箱,是事故的直接原因。 2、因竖炉焙烧岗位一名职工生病,竖炉区域主操工张某将皮带岗位工调至竖炉焙烧岗位,李某临时顶替到皮带岗位。李某上岗之前在区域内进行了口头安全交底,但是李某对皮带运行小车的具体作业环境及运行设备陌生,主操工张某对临时性调岗人员的安全教育不够、危害因素认识不足,对现场作业指导、检查、控制不力,是事故发生的另一个原因。 【防范措施】 1、针对此次事故,强化作业区安全管理,查找作业区管理方面存在的漏洞,制定完善的管理措施,在临时安排岗位作业人员时,要进行明确的安全交底工作,明确岗位危害因素并进行现场作业环境、建筑设施、设备状况的安全确认交底,做好记录。 2、在全厂范围内,各级管理人员要认真学习《职业健康安全体系》文件,掌握相关的规章制度,了解所管辖范围的岗位安全操作规程、危害因素以及有关文件。作业区重点组织职工对危险辨识及控制措施加强学习,进一步对作业所涉及到的人、环境、物可能对人体造成的伤害进行深化辨识,制定相应防范措施,保证作业过程的安全。 3、认真开展作业区自检自查工作,严查作业现场存在的安全隐患及违章行为,加强职工安全教育和安全隐患的检查考核力度,提高员工的安全素质 一心二用 电动葫芦断手指 【事故经过】 【事故原因】 1、检修工一心二用,操作失当。他一个人用左手缠绕钢丝绳,另一只手既要抓住按钮盘又要操作该盘上的电动按钮,用力方向不准确,使按钮歪斜卡住、停不了车,心理一慌乱,顾此失彼,忘却将左手脱开,是造成左手断指事故的主要原因。 2、错误地戴手套操作,导致右手点动按钮失衡,左手感触迟钝,及至感触到了,手又难于及时抽出。 3、检修工风险意识差,该检修工是老师傅了,多次习惯性地错误操作,无人制止、教育,自认为很有经验;检修操作规程也没有相关的明确规定。 【防范措施】 1、对电动葫芦按钮盘必须一人双手操作,即一手持盘,一手点按钮;不得戴手套。 2、检修中缠紧钢丝绳的操作必须由两人共同进行,一人缠绕钢丝绳,一人操作按钮;而且要分工明确,配合默契、协调;两人都不得戴手套。在电源刀闸开关处还要有人值护,以防备万一按钮失灵时拉下刀闸开关。 3、在操作规程中明确补充上述内容,使得工人“有章可循”。 4、加强对职工的安全教育,增强风险意识;对老师傅也要“一视同仁”,而且尤其要在他们中间开展反习惯性违章的教育。生产实践中,“老人”容易犯习惯性违章,需要苦口婆心地反复讲违章与事故的关系,提高其安全文化水平,消除侥幸心理,珍惜生命,珍惜健康,遵章守纪,不怕麻烦。 卸酸不穿戴防护用品 遇险受伤 【事故经过】 2000年夏,安徽省某铁路货运场,3名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序,他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好,对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出,随后采取放气减压打开槽口大盖,进行检查,发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开,用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体,高达 【事故原因】 经调查了解,该硫酸槽之前用于盛装液碱,此次装硫酸前经过清洗。分析认为,该槽上出料管没有清洗到位,附着干枯的液碱堵塞在出料管下部,当被疏通后由于硫酸压力作用,使碱、反应盐水、酸等先后喷出。 【防范措施】 事故发生后,货场组织有关部门进行了调查、分析,落实伤员的治疗,分清了责任,并对员工进行教育,开展安全宣传活动。 一起严重硫化氢中毒事故的分析 1999年1月东莞市一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒,其中4人死亡的重大伤害事故。 【事故经过】 按照惯例,工人于早上7点停机,并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后,8点左右有2名工人下池清扫浆池,当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下,擅自下池救人,先后有6人因救人相继晕倒在池中,另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此,已有10人中毒。厂领导赶到后,立即组织抢救,经往池中灌氧、用风扇往池中送风后,方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快,中毒深,病情严重,10例病人在送往医院后,已有6例心跳和呼吸停止,虽经多方努力抢救,至当日下午4时20分,已有4人死亡。 【事故原因】 2.1 中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定 浆池外型似一倒扣的半球状体,顶部有一 2.2 浆池硫化氢产生的原因 造纸的过程中,使用大量的含硫化学物质,通常的情况下,由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中,再加上含硫有机物的腐败,就会释放出大量的硫化氢气体,由于比重较大(1.19)而沉积于浆池的底部。 2.3 工人严重违反操作规程 硫化氢是剧毒的窒息性气体,在没有良好通风和个人防护的情况下,是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前,水仅灌注了四分之一,且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗,随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。 2.4 缺乏安全及应急措施 现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机,连电源插座都找不到;清洗浆渣池没有任何的个人防护用具如防毒面具,甚至连一根救助的绳子都没有,更没有发生事故时的抢救设备。 2.5 缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱 事故发生后,当我们要求厂方提供有关安全规章制度时,厂方虽说有,但无论如何却找不到,不知放到哪里。如果厂里有安全监督员,并负责对整个安全程序进行监督,便能做到及早发现、及早预防,这起事故就完全可以避免了。 2.6 缺乏必要的防毒急救安全知识教育 本次中毒的10位工人,在该厂工作1~5年,却从未进行过有关的安全卫生培训和教育,不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害,也不知预防措施,更不知发生紧急情况如何救治。 |
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