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常见保险理赔纠纷及案例分析
机动车辆理赔是在保险风险发生后，依据机动车辆保险合同的约定对被保险人的经济损失进行赔偿处理，向被保险人支付保险赔款的全过程。投保人投保的目的就是在遭受风险损失时，能获得保险人的补偿，以保证独立经营活动和生活不受到大的影响；同时，机动车辆理赔也是保险公司履行保障合同，承担保险责任的具体形式。由于机动车辆理赔业务直接关系到保险公司及被保险人的切身利益，因此，保险公司在理赔时应当坚持重合同、守信用原则、实事求是原则以及主动、迅速、准确、合理原则。重合同守信用原则是保险公司必须坚持的理赔原则。保险合同是赔偿或给付保险金的法律依据，按照保险合同赔偿或给付保险是保险公司应尽义务，也是保险公司履行保障合同的具体法律行为。如果保险公司不重合同、未守信用，保险公司的信誉必然遭受不良影响，而且被保险人也将诉诸法律，获得保险合同所约定的保险保障。实事求是原则，要求保险公司在理赔过程中，对保险事故所造成的损失按约定进行赔偿。理赔应主动、迅速、准确、合理。所谓主动，是要求保险公司对索赔案件应主动受理；迅速，是要求保险公司处理理赔速度应快捷，及时赔付；准确，是要求保险公司查勘定责定损应力求准确无误，不发生错赔、滥赔；合理就是要依据保险合同的约定，合理分清保险责任，合理索赔。 保险公司在理赔过程中一般按照处理保险事故、确定补偿的先后顺序，先确定理赔责任，其次是查勘定损，最后是支付保险赔款。 保险公司在接到被保险人的出险通知后，应确定事故是否为保险，即保险合同是否有效?事故是否为保险风险所致?损失是否属于保险合同所承担的损失?事故是否为保险合同所承保的标的?是否构成赔偿条件?索赔人是否具有索赔权?被保险人是否对保险标的还有保险利益?否则应通知被保险人，并应当向被保险人发出拒绝赔偿通知书。 在确定事故损失属于保险责任后，保险人应当及时派出理赔人员现场查勘定损，以确定赔偿金额。首先查勘损失情况，通过对事故现场的勘察，分析损失原因，事故发生时间以及损失程度等；其次是认定索赔权利，调查索赔人是否拥有赔偿请求权；最后估计损失。 在上述两个步骤后，保险公司对被保险人提交的索赔材料审核后，交付保险赔款。 保险理赔是保险公司重要业务之一，也是保险的社会保障功能的重要体现，但也是保险纠纷最多的环节。这些与索赔有关的保险纠纷按其产生的原因可分为以下几类： (一)保险条款不严密引起的保险纠纷 我国《保险法》第三十条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”这是因为，保险条款通常由保险人事先拟就，投保人、被保险人、受益人没有参与保险条款的制定，因此保险条款有利于保险人，若因保险条款歧义引起争议，自然应当作有利于被保险人和受益人的解释，否则，对被保险人和受益人将是不公平的。由于《机动车辆保险条款》是国家保险管理机关制定与颁布的，其条款经过多次修改，已经很严密，因而对《机动车辆保险条款》歧义引起争议的机会较少。然而机动车辆保险特别约定及除盗抢险外的附加条款，都由各保险公司自行制订的，难免保险条款中存有疏漏及不严密之处。如某一保险公司在特别约定中有这样一项约定：“同一保险期限内，累计发生保险事故，从第二次起，增加5％～10％的免赔率”。一个体车主在该保险公司投保机动车辆保险后，同一保险期限内，该被保险人发生两次保险事故。第一次事故该被保险人负主要责任；第二次保险事故该被保险人负次要责任。按照保险合同的约定，被保险人负主要责任的免赔率应当为15％，再依据特别约定，第二次事故起，增加5％～10％的免赔率，那么被保险人二次事故的免赔率为20％～25％，保险公司以25％作为其免赔率。结果该被保险人不服保险公司的赔偿方式，提出既然保险公司增加免赔率的幅度为5％～10％，那么在弹性范围内应取中间值7.5％，但保险公司仍坚持按10％即累计后的25％计算免赔率，遂发生争执，进而拳脚相向，直至110巡警赶到才告平息。 这起保险索赔的争执焦点为“从第二次起增加5％～10％的免赔率”的特别约定上。仔细分析这一特别约定，不难发现，作为保险合同组成部分的特别约定，首先应当准确、明了，决不能含糊，是多少就是多少，该赔就赔，不赔就不赔，不能模棱两可，因此，在特别约定上出现5％～10％这样的内容是极不严谨的，其次，特别约定不能自相矛盾，上述约定是相互矛盾的。因为假定上次事故中被保险人无过错责任，免赔率为0％，第二次事故承担全产责任，免赔率为20％。按照特别约定，第二次事故增加5％～10％，而事实上裁决被保险人负全责，得承担20％的免赔率，很显然，特别约定的表述存在很大问题，其本意是说在第二次事故中交警裁定责任相对应免赔率基础上增加5％～10％的免赔。而该特别约定表述不清。其三，免赔幅度存在弹性。从《保险法》第三十条规定看，该特别约定引起了保险人与被保险人的争议，其解释应当有利于被保险人，上述增加的免赔率幅度应当为5％，而不是10％，或者7．5％。这是保险公司条款拟订不严谨、不清楚所造成的。不加修改，保险纠纷肯定难免。 (二)因拒赔而引起的保险纠纷 在保险公司的业务中，引起保险纠纷的主要原因是保险拒赔案。因保险拒赔而引发纠纷在保险公司的日常业务中可谓屡见不鲜，俯拾皆是。拒赔纠纷，根据其产生的原因可分为：不是保险责任范围的事故索赔拒赔纠纷、违反保险合同规定未能履行被保险人义务索赔拒赔纠纷两类。 1．不是保险责任范围内的事故索赔拒赔纠纷 可以说，投保人对保险的认识毕竟是有限的。投保人投保机动车辆保险一方面是出于无奈，因为车辆年审没有保险是不易过关的；另一方面是出于从众心理，别人的车参加了保险，自己的车也应参加保险，心中踏实些。只有少数投保人真正认识了参加保险的好处及保险的作用。因而部分投保人对保险条款的理解与了解显得肤浅，认为参加了机动车辆保险，凡与机动车辆有关的损失都会得到保险公司的赔款，如果保险公司不赔，那么就是保险公司只收保费不赔钱，是不守信用的体现，收了保费不赔钱，那肯定是不行的，于是被保险人便与保险人展开舌战。翻开保险条款，明明知道事故不是保险责任范围内的事故，被保险人也坚持要保险公司支付赔偿，当然保险公司也只能爱莫能助。上述纠纷产生的主要原因是投保人、被保险人的保险意识不强、保险知识少，对保险的认识不够。 保险虽然与风险事故及损失密不可分，但不是说，参加了机动车辆保险，一切与机动车辆有关的损失都可以得到保险公司的赔款；并不是在任何时间内的事故都可以得到保险公司的赔款的。这是因为机动车辆保险是一种包括特定风险、特定期限并且在特定期限内发生特定风险事故造成保险标的损失，保险公司才依约定进行赔偿的经济合同行为。那么，引起保险车辆损失的风险事故必须是机动车辆保险条款中保险责任范围内的事故，并且事故发生的时间要在保险期限内，只有符合上述两个必要条件，保险公司根据保险合同的约定才可能支付保险赔款，不符合上述条件，是根本不可能得到保险公司赔款的。 这里需要投保人或被保险人注意两个问题：一是认真阅读机动车辆保险条款，弄清楚保险责任与除外责任的范围，若引起机动车辆损毁的事故不是保险责任范围内的事故或者就是除外责任中的事故，那么被保险人既没必要通知保险公司，也没有理由同保险公司工作人员大吵大闹，否则，除了显示自己无知外，其他什么也得不到。因此，自己确认引起机动车辆损毁的原因是保险责任范围内的事故而不是除外责任中的事故，才能按程序向保险公司申请索赔。二是要弄清楚投保的时间概念。保险合同成立时间、保险合同生效时间都是不同的概念。混淆了二者区别，将会带来保险纠纷。订立保险合同一般要经过条约和承诺两个过程。保险合同成立并非保险合同生效。因为保险合同是一种民事法律行为，是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议。有些时候，即使当事人签订了这种协议，即合同成立，也不立即生效，这是附条件的合同。《民法通则》对此作出了规定：附条件的民事法律行为在符合所附条件时生效。保险合同也属附条件合同，也有生效的条件。保险合同成立后，投保人缴纳保险费，保险人承担风险责任也是从保险合同生效时开始。保险合同是附有期限的合同，即规定了保险期间和保险责任的开始时间，只有当期间开始时，合同才生效。缴纳保险费是保险合同生效的必要条件。保险合同是合同一方当事人享有权利必须以履行义务为条件。投保人享有的转移风险并得到经济保障的权利必须以其缴纳保费为前提，同样保险人履行承担风险责任的义务也应以接受保费为条件。保险合同成立后，如果投保人不缴纳保险费，保险合同不会生效，发生了保险事故，即便保险单已经签发，保险公司也不负赔偿责任，对于保险合同生效的时间，一般都约定俗成或在合同中特别规定。在满足生效条件后，保险合同自约定时间起开始生效。因此保险合同成立时间与保险合同生效时间以及各自成立、生效的条件都不一样。需要指出的是，保险合同成立，但没有缴纳保险费(除保险公司同意缓交外)，即便保险公司签发了保险单，在保险期内发生事故，保险公司将不会赔偿；保险合同成立，也按规定缴纳了保险费，但事故发生于保险责任开始前，保险公司也不承担保险责任。举例说明：一投保人于1998年8月1日上午10点到某保险公司投保机动车辆保险，填写投保单后保险公司签发了保险单，约定保险期限为1998年8月2日零点时至1999年8月1日24时止，投保人在无异议情况下按保险单上的保费合计数支付了保险费。该投保人(被保险人)于当日下午2时在驾车返回家途中，发生了严重的碰撞事故，被保险人以向保险公司投保，属保险责任范围内的事故向保险公司提出索赔请求，显然保险公司将予以拒赔。其原因是保险合同在约定的时间生效，而不是在投保时即保险合同成立时生效。 2．被保险人未履行合同中规定的义务引发的拒赔纠纷 按照《机动车辆保险条款》规定，被保险人应当履行一定的义务，如被保险人对投保车辆的情况应当如实申报，并在签订保险合同时一次交清保险费；被保险人及其驾驶员应当做好保险车辆的维护、保养工作，保险车辆装载必须符合规定，使其保持安全行驶技术状态；在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人或变更用途，被保险人应当事先书面通知保险人并申请办理批改；被保险人不得非法转卖、转让保险车辆，不得利用保险车辆从事违法犯罪活动；保险车辆发生保险事故后，被保险人应当采取合理的保护、施救措施，并立即向事故发生地交通管理部门报案，同时通知保险人；被保险人索赔时不得有隐瞒事实、伪造单证、制造假案等欺诈行为。如果被保险人没有履行上述规定义务，保险公司有权拒绝赔偿。上述六条被保险人义务是保险条款的重要组成部分，被印在保险单的背面，然而部分被保险人关心的是保险条款中的保险责任，对被保险人义务条款熟视无睹，既不了解，也未在保险期限内遵守，由此而引发了无数保险纠纷，最终被保险人还是得不到保险赔款。为了引起被保险人的注意，我们重点分析一下哪些事项的出现将会引起保险公司的拒赔，以便被保险人正确维护自己的权益，也就是说，前车之鉴，后人之师。 (1)未履行如实告知义务带来的拒赔。如果投保人在与保险公司签订保险合同时，隐瞒与保险标的有关的重要内容，或者保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人故意不如实告知，保险公司可以解除保险合同，而且对合同解除之前发生的保险事故，不承担保险责任。因此，投保人的在投保时，务必如实填写保单，并将保险标的有关情况如重复保险问题、使用性质等如实告知保险公司，否则，被保险人将面临保险公司的解除合同与拒赔。所以说，投保时不能隐瞒事实，应当履行如实告知义务，并如实填写投保单，否则即便保险公司签发了保险单，一旦保险车辆发生事故，保险公司会以投保人或被保险人未履行告知义务为由而拒绝赔偿。 (2)在保险期限内保险标的使用性质发生变更、保险标的所有权发生变化未向保险公司履行告知义务，也会引发的索赔拒赔纠纷。在保险期限内，保险车辆的使用性质发生变更应当事先书面通知保险公司，并申请办理批改。如果被保险人自作主张，擅自变更保险车辆的使用性质，如将非营运车改作营运车而不事先书面通知保险公司，一旦发生事故造成保险车辆的损失，保险公司将不予赔偿。 在保险实践中，保险车辆被转卖、转让、赠送他人而未事先书面通知保险公司办理批改，由此引发的索赔拒赔纠纷最多。下面我们重点分析被保险人在保险车辆被转卖、转让、赠送他人时，为什么要事先通知保险公司，其理由何在?保险公司拒赔的理由又何在? 机动车辆保险是我国保险业务中规模较大的一个险种。在机动车辆保险中，由于机动车辆发生转让或异动而引发的保险索赔纠纷为数甚多。所以十分有必要分析其中的纠纷原因。 在保险有效期内，保险车辆已发生转让或买卖，并办理了过户手续，但未向保险人办理批改手续的索赔纠纷是机动车辆转让中最常见的索赔纠纷。实际生活中很多人在转让机动车时，见保险合同尚未到期，便随车让与受车方或作价将保单“卖”给受车方。机动车辆发生保险事故，索赔遭拒绝，往往形成纠纷。这类案件，无论是受原车主提出索赔时，保险公司均予以拒赔。这是因为当原车主提出索赔时，保险公司将有如下拒赔理由： ①机动车辆发生转让并办理过户手续后，买卖关系便合法成立，汽车的所有权从过户之日起便由原车主转移到受让方，原车主不再对该机动车辆具有所有权，从而丧失其原有的保险利益。按《保险法》规定，保险合同中丧失保险利益的，从丧失之日起不再生效。 ②从保险车辆转让之日起，风险随之转移，其后所发生的一切损失，均由受让方承担，原车主不再承担此项损失。即使原车主存在损失，也不再享有请求赔偿的权利。 ③机动车辆发生转让后，原车主已从受让方获得价款，如再获得保险赔偿，将构成不当得利。当机动车辆受让方提出索赔时，保险公司将以下列理由予以拒赔：①保险合同并非保险标的附属物，并不随保险标的所有权的转移而自动转移。受让方虽取得保险标的所有权，但没有自动地成为保险合同的当事人，故不能根据合同主张任何权利。②根据《保险法》的规定，保险标的转让应当通知保险人，经保险人同意继续承保后，依法变更保险合同。对保险合同终止后发生的任何事件，保险人概不负责。 (3)机动车辆已发生转让，双方已交货付款，但未办理过户手续，也未向保险人办理批改手续的理赔纠纷。 此类索赔纠纷与前一类纠纷的主要差别在于保险标的尚未过户，因而机动车辆的所有权仍属于原车主。这类索赔，不管是原车主还是受让方提出索赔，保险人也将拒绝赔偿。对原车主索赔而言，首先，机动车辆转让后，虽未办理过户手续，但转让行为的发生，已使该机动车辆的占有、使用、收益、处分等财产所有权实质上为受让方享有，原车主未丧失所有权，但对保险标的已失去控制，机动车辆的危险情况已经发生变化。依照法律与合同，保险标的危险程度增加时，被保险人应当通知保险人，否则，发生保险事故时，保险人有权拒赔。其次，按照《机动车辆保险条款》的规定，在保险合同的有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人或变更用途，被保险人应事先通知保险人并办理批改，虽未办理过户手续，但被保险人已实际从受让方获得相应价款或利益，如又获得保险金，必然形成对实际损失的不当得利。 对机动车辆受让方索赔而言，也同样会遭到保险公司的拒赔。因为：①受让方并非保险合同的当事人，无权提出权利主张。 ②受让方虽实施了机动车辆转让行为，但由于未办理过户，未取得该机动车辆的所有权。因其未向保险公司投保，保险公司不予承担赔偿责任。 (4)机动车辆已转让，未办理过户手续，受让方向保险人投保，发生损失的索赔纠纷。 此类情形中，如果原车主提出索赔，保险人应予拒赔，其拒赔理由如前述所列。如果受让方在向保险人投保时，未申报车辆转让以及未过户的事实，保险公司也将会拒赔款。因为投保方违背了最大诚信原则，未将保险标的的重要情况如实告知，违反告知义务，所以保险人可以解除保险合同或者拒绝赔偿。 通过以上分析，不难看出，机动车辆在保险期限内的转卖、转让、赠与他人，如果未事先通知保险人并办理批改手续，无论出让方，还是受让方，都无权向保险公司提出索赔请求，保险公司也将予以拒绝。引起保险纠纷的根本原因在于被保险人，而不是保险公司，这一点，被保险人应做到心中有数。 (5)因保险车辆违反《中华人民共和国道路交通管理条例》的车辆装载规定，超高、超重、超长，发生事故的拒赔纠纷。被保险人在使用机动车辆过程中，其机动车辆的装载必然符合规定，否则，由此而造成的损失，保险公司不承担赔偿责任。按照《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十、三十二、三十三条规定，机动车辆载物、载人，必须遵守下列规定： a．机动车辆载物，必须遵守下列规定： 不准超过行驶证上核定的载重量； 装载须均衡平衡，捆扎牢固；装载容易散落、飞扬、流漏的物品，须封严密； 大型货运汽车载物，高度从地面起不准超过4m，宽度不准超过车厢，长度前端不准超过车身，后端不准超出车厢2m，超出部分不准触地； 大型货车挂车和大型拖拉机挂车载物，高度从地面起不准超过3m，宽度不准超出车厢，长度前端不准超出车厢，后端不准超出车厢lm； 载重量在1000kg以上的小型载货运汽车载物，高度从地面起不准超过2．3m，宽度不准超过车厢，长度前端不准超出车身，后端不准超出车厢1m； 载重量不满1000ks的小型载货汽车、小型拖拉机挂车、后三轮摩托车载物，从地面起不准超过2m，宽度不准超出车厢，长度前端不准超出车厢，后端不准超出车厢50cm； 二轮摩托车、轻便摩托车载物，从地面起不准超过1．5m，宽度左右不准超出车把15cm，长度不准超出车身20cm； 载物长度未超出车厢后栏板时，不准将栏板平放或放下；超出时，货物栏板不准遮挡号牌、转向灯、制动灯尾灯。 b．机动车辆载人，必须符合下列规定； 不准超过行驶证上核定的载人数； 货运机动车辆不准人、货混载。但大型货运汽车在短途运输时，车厢内可以乘载押运或装卸人员一至五人，并须留有安全乘坐位置。载物高度超过车厢栏板时，货物上不准乘人； 货运汽车挂车、拖拉机挂车、半挂车、平板车、超重全挂车、平板车、起重车、自动倾卸车，经车辆管理机关核准，可以附载押运或装卸人员一至五人； 货运汽车车箱内载人超过六人时，车辆和驾驶员须经车辆管理机关核准，方可行驶； 机动车辆除驾驶室和车厢外，其他任何部分都不准载人。 二轮、侧三轮摩托车后座不准附载不满12岁的儿童；轻便摩托车不准载人； 车辆载运不可解体的物品，其体积超过规定时，须经公安机关批准后，按指定时间、路线、时速行驶，并须悬挂明显标志。 (6)违反保险合同规定，被保险人对第三者自行承诺支付赔偿金额以及在车辆修理前未经保险人检查，确定修理项目、方式和费用引发的索赔纠纷。 按照《机动车辆保险条款》规定，保险车辆发生第三者责任事故时，按《道路交通事故处理办法》、有关法律、法规和保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿数额。对被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险公司有权重新核定或拒绝赔偿。也就是说，被保险人在机动车辆保险事故中，不能因为自己参加了机动车辆保险，就对第三者财产损失金额中的不合理索赔部分或明显带有敲诈勒索的索赔请求自行承诺支付。在涉及到第三者人身伤亡或财产损毁的保险事故中，被保险人应据理力争，承担自己应承担的事故损失赔偿部分，不能对第三者的不合理索赔内容应承，否则保险公司将有权重新核定或拒赔。这确实是一个经验和意识问题。因自行应承第三者不合理索赔请求的保险拒赔纠纷案在保险实践中也较为常见，因此，被保险人应认真阅读保险条款内容，弄清其中内涵，才能正确享有保险索赔的权利。 保险车辆因保险事故受损或致使第三者财产损坏，应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险人检验、确定修理项目、方式和费用，否则，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。在保险实践中，一些保险车辆受损的被保险人认为保险公司先将受损车辆拖至修理厂修复后，再向保险公司索赔，不仅时间上大为缩短，而且也方便，其实这是被保险人的一厢情愿，是违反保险规定的错误行为。因为保险车辆发生保险事故后的勘查定损是保险公司的主要业务工作环节，没有保险公司的检验、定损，确定修理项目、费用与方式，其他任何单位或个人的自行定损、确定修理等行为，保险公司都将不予承认，有权重新核定损失或拒绝赔偿。 |
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