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麻黄升麻汤证
【原文】 傷寒六七日，大下後，寸脉沉而遲，手足厥逆，下部脉［１］不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（357） 【词解】 ［１］ 下部脉：指尺脉。此与寸口脉相对而言。另有一说，认为下部脉指趺阳脉或太溪脉，因为从人体上中下三部脉而言，则太溪、趺阳脉为下部脉。 【提要】 上热下寒，正虚阳郁的证治。 【分析】 伤寒多日，邪气当传里，若表邪尚未尽解者，仍当先解其表；若表解里未和者，则再攻其里。如果违背先表后里原则而径用攻下，其病不仅不除，反致正气损伤，引邪内陷，形成正虚邪陷，阳郁不伸，上热下寒之证。因邪热内陷胸中，阳气郁而不伸，故寸脉沉而迟；郁阳不达四末，故手足厥冷。因热甚于上，灼伤津液，故咽喉不利；热伤肺络，气血腐败，故唾脓血。大下损伤脾胃，脾虚则寒甚于下，故下部脉不至，泄利不止。此属正虚邪陷，阳郁不伸，阴阳错杂，寒热混淆之证。因证情复杂，治疗颇为棘手。正如尤在泾所说：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实”，故 “为难治”。尽管如此，然其病机关键在于邪陷阳郁、上热下寒，故用发越郁阳，清上温下的麻黄升麻汤以治之。 【选注】 尤在泾：伤寒六七日，寒已变热而未实也，乃大下之，阴气遂虚，阳气乃陷。阳气陷，故寸脉沉而迟。阴气虚故下部脉不至。阴阳并伤，不相顺接，则手足厥逆。而阳邪之内入者，方上淫而下溢，为咽喉不利，为吐脓血，为泄利不止，是阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆不清矣。是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故曰此为难治。麻黄升麻汤合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其事，而并呈其效。（《伤寒贯珠集·厥阴篇》） 张令韶：伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。粗工以内大热不解而大下之，虚其阳气，故寸脉沉迟，手足厥逆也。下为阴，下部脉不至，阴虚不能上通于阳也。咽喉不利，吐脓血，阳热在上也。泄利不止，阴寒在下也。阴阳两不相结，故为难治。（《伤寒论直解·辨厥阴病脉证并治》） 【治法】 发越郁阳，清上温下。 【方药】 麻黃升麻湯方 麻黃二兩半，去節 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖，一作菖蒲 芍藥六銖 天門冬六銖，去心 桂枝六銖，去皮 茯苓六銖 甘草六銖，炙 石膏六銖，碎，綿裹 白术六銖 乾薑六銖 上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈。 【方义】 本方以麻黄升麻为君，重在发越郁阳，且佐以桂枝有通阳发表之力，故方后有“汗出愈”之嘱。此外麻黄尚能发散肺经郁火，升麻擅长解毒，用之使郁阳得伸，邪能外达，则肢厥等症自解。以当归为臣，取其温润养血以滋汗源，且配芍药阴和营，以防发越太过。用石膏、黄芩、知田、萎蕤、天冬等清热解毒，养阴润肺，以除上热，则喉咽不利，唾脓血诸证可除。用白术、干姜、甘草、茯苓温中健脾，以除下寒，则泄利自止。本方药味虽多，但不杂乱，且配伍严谨，重点突出。 【按】 由于本条证情处方复杂，故前人多有不同看法，如尤在泾认为属误下后阳邪传阴的上逆之证；柯韵伯认为是下厥上竭的阴阳离决之候，自柯韵伯疑本方“乃后世粗工之佼，必非仲景方也”。此后注家多有附和，然考《金匮玉函经》，唐孙思邈《千金翼方》均载有本方，王焘《外台秘要》第一卷不仅载有本方，并引《小品方》注云：“此仲景《伤寒论》方”，皆可证明此方并非后人臆造，而属仲景之旧。 【临床应用】 李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤，黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不惬意。复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次?曰：始终无汗。曾服下剂否?曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。（《陈逊斋医案》） 焦××，女，44岁，患泄泻十余年，因久食糖渣而得之，虽经多方诊治，皆属徒劳，己失去治疗信心，近来溏泄日五、六行，晨起必入厕，否则失控，腹不痛，无下坠感，便无脓血，纳尚可，咽痛，口微干，但饮水不多，时有烘热感，手足发冷，查体丰面潮红，苔白满布，质稍红，咽部轻度充血，脉寸关滑，尺独沉，大便常规（一），细菌培养（一），西医诊为无菌性肠炎，中医诊断：脾弱胃强，上热下寒之久泄。治用麻黄升麻汤，干姜易为炮姜炭20克、天冬易麦冬10克，三剂。药后，日泄3次，已见效，将炮姜增至30克，叠进近40剂，10余年沉疴痼疾，竟一举治愈，喜出望外，感激之至，3月随访，亦无复发。（和贵章·麻黄升麻汤治久泻·湖北中医杂志，1986（3）：36） |
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