|
对全瓷修复体的考验(2008-02-08 19:38:52)
http://www./info/idp/003.asp
目前修复牙体缺损和牙列缺损的主要是金属材料，如银汞填充物，铸造金属嵌体以及金属冠桥。金属作为修复材料对于人体而言是一种外来物质，尽管其具有很高的机械强度，但却无法满足美学要求，而且在口腔内也不能保持足够的化学稳定性。与此相反，陶
瓷的性质则更接近于天然牙齿的硬组织质，特别是接近于牙釉质，釉质的主要成分90%以上是无机物与陶瓷接近。陶瓷在口腔中几乎完全不可降解，不会同口腔内其他组织发生化学作用，原因是陶瓷由性能稳定、氧化程度高的成分组成，有良好生物相容性，众多细胞学家和皮肤病学家也已经验了证陶瓷的这种高组织相容性。对于有些对某些金属有过敏反应的病人，医生可以推荐人选择使用全瓷产品。 从自然美观和生物相容性角度出发，全瓷是现今年牙科修复材料的首选（图1）：首先因它具有类似于天然牙齿的透光性能，没有如金属烤瓷修复体金属内冠的影响，能高质量的解决美学方面的要求；其次硅酸盐陶瓷所特有的变色效果也起到很大美学作用，这种变色效应使得全瓷冠、桥更易于适应周围的牙龈颜色，因此全瓷修复体在色泽一致性和光线折射上与天然牙没有产生任何区别，所以从牙冠到牙龈基本上看不出来颜色差异；再陶瓷相对于金属而言具有较低的热传导性，可以更好的保护牙髓神经，避免基牙遇到温度变化（热饮料，冰）产生不适或痛觉。目前常规金属烤瓷修复的一些不足，如：修复体色彩浓度足特别是牙冠边缘的色彩浓度足、由于金属氧化物清除不足或铸件结构有问题以及裂缝而导致的金属腐蚀现象，修复体透光性差，牙冠边缘有黑线，诱发齿龈发炎等等，在全瓷修复体上都不会出现，金属烤瓷修复要避免发生这些缺点，唯一的方就是选择高含金量的合金以及钛金属，但是病人对于美观和不用金属的愿望依然不能实现。在过去几年里全瓷修复的应用比例显著上升，这些全瓷修复的制作材料包括白榴石热压陶瓷、实验室分层烤结陶瓷以及采用CAD/CAM加工的工业预制硅酸盐陶瓷。高嵌体和部分冠是属于达到最高美学标准的牙科产品之一，这类产品合粘接技术的应用可以修复严重缺损到牙体，采用现瓦粘接技术可以众口一词修复材料与基牙之间形成紧密结合，减少考虑窝洞的机械固位力，可以形成了一种以修复缺损为导向、相对保护基牙的预备处理形式（图2）
直接修复还是间接修复 目前修复材料已发展到可以复合制作的程度，对上面这个问题就可以给予明确的回答了：目前对于较小的、中浅龋采取多层固化的复合填充物直接充填的方法，其缺点弹性模量较低、耐磨性较差和色彩稳定性不足，所以仅局限于较小的缺损充填。对于较大的缺损，特别是当缺损位于承担咀嚼力的磨牙合面或者是考虑到基牙要承受咬合压力的时候，全瓷的嵌体和高嵌体就比直接充填的方法更适合，因为它们可以对基牙起到一定的支撑作用。采用 CAD/CAM设备磨制而成的工业预制晶体瓷结构更为匀质，从而比在实验室里加工出来的烧结陶瓷具有更高的抗弯曲疲劳强度。此外在戴入全瓷修复体时配合使用粘接剂可以进一步增强其坚固性，因为修复体内侧通过粘接摩擦力的作用与基牙硬组织紧密结合，从而避免了造成产生裂缝张力介面的形成，这对于抗弯强度低于 200MPa的硅酸盐陶瓷制成的嵌体、高嵌体、瓷贴片和部分冠来说具有根本性的意义，由于大面积的缺损连带薄壁弱尖的基牙会陶藏着牙齿断裂的危险，在用金属材料来修复这类情况时就有必要磨除必要牙体组织制作牙冠进行保护，而全瓷嵌体和高嵌体修复时，用粘接剂把全瓷修复体与基牙紧密粘接可以使基牙更加稳固，从而减少对牙体的磨除。
全瓷部分冠保护牙本质 由于全瓷材料在咬合压力下机械扭转力和热胀系数都很低，因此通常很少要求修复体与牙齿硬组织的全部整体咬合，因此我们预侧全瓷嵌体和带牙尖部分冠的应用可以得到度君子之腹长期的临床使用（图3），又因粘接剂可以提高全瓷修复体强度，可以使修复缺损为导向的修复方案更加完备，这意味着使用陶瓷部分冠可以避免辅以金属，而采用金属材料的牙冠为了达到机械固位力，不可避免的会出现磨损问题，且时常要以损失健康的牙体组织为瓦价。
在制备硅酸盐陶瓷嵌体、高嵌体和部分冠时必须考虑到咬合面厚度1.5mm这样一个极限，以及一般情况下深度1.0mm，以保证修复体强度。在牙洞边缘区须避免任何凸起、尖税边角，也不要使的嵌体边、角、尖过锐而易于折断。窝洞壁外展角度可以扩展到6度。必须充分扩展邻面被彻底打开，窝洞边缘不应放在静态咬合接触点的范围之内，嵌体的延展程度不应低于牙齿宽度的三分之一，以达到足够的厚度。在某些情况下，覆盖牙尖的修复体会被作为一个内角圆钝的水平肩台放在牙齿上，窝洞边缘宽度如不超出牙釉质的范围是最理想的状态，因为牙釉质的棱柱形结构有助于修复与基牙的粘接。 磨牙区全瓷部分冠也同样需要至少1.5mm厚度的材料强度。预防性的覆盖牙尖不是必需的，但较长的、分叉的窝洞形成必须加以消除，修复体轴向厚度不可抵于1mm，特别是前磨牙与后磨牙。箱式修复体应尽量保持90度的垂直肩台，内角必须磨圆钝。凹槽和向下倾斜度较大的梯形滑坡结构都是可接受的选择。无髓牙也适用上述同样的条件，原则上应该通过增加冠方髓腔存来覆加材料强度。粘接固定的部分瓷冠是目前的最佳选择，因其能以修复缺损为导向有效地保护牙体硬组织。德国口腔治疗协会（DGZMK）对此已作出科学场明确认其有效性。
全瓷——用于全瓷和固定桥合适吗 考虑到前牙和后牙所承担不同强度的咬合压力以及人们对美观的要求，以下属个人经验：前牙至第二前磨牙应主要满足颜色和美观的要求：这就要求全瓷材料具备良好的透光性，接近牙釉质的色泽特性。后牙区修复选择材料的要求则相反，陶瓷的坚固性和抗撕裂韧性是决定性因素，这时美观的需求就不那么重要了。不透明不反光的氧化瓷就可以应对这种要求。因此氧化瓷就被作为支架材料应用，其外部饰面中用玻璃瓷。 前牙的修复方法经证明比较可靠的是，采用含白榴石增强剂的玻璃瓷或长石瓷这一类的硅酸盐陶瓷，并用树脂粘接法加以固定，因为这些材料具有较好的光反射性和半秀明的特性。同样比较合适的材料是氧化铝，它可用来制作牙冠的瓷内冠或桥支架，这样的瓷冠桥在浸入测试中其抗弯强度可提高到500MPa。采用烤瓷法制作饰面瓷，氧化瓷冠可以选择的传统的水门汀粘固。修复体连接体的大小设计要充分保证桥的强度，这对平衡压缩应力和拉张应力起着关键作用。如应用硅酸盐陶瓷材料，则连接体垂直向最大延伸面积不各少于16mm2，而应用氧化铝则不能少于12mm2.如制作牙桥，那么硅盐陶瓷只可适用于到第二前磨牙为止。后磨牙由于要承受800牛顿的咬合压力，因此需要高性能的陶瓷来做修复。二氧化锆陶瓷（ZrO2）就可以满足这样的性能要求，它的内部高密度晶体结构提供了1100MPa的抗弯强度并由此具有充分的负荷能力。对于制作金属牙冠和多层复合金属牙桥而言，二氧化锆作为修复陶瓷是目前比较合适的选择。
二氧化锆陶瓷的推广应用得益于计算机辅助测量和制造技术的推动，因为通过传统方法是难以加工高性能陶瓷。二氧化锆陶瓷无论是用一般瓷体消磨而成还是采用热等静压烤结法制成，都适宜制造高强度牙冠、牙桥、嵌体桥以及套筒冠内冠结构造。在某些情况下，它作为修复陶瓷的应用可以比复合金属烤瓷更好的减少物料损耗。但患有夜间磨牙症的病人使用这种修复体还是存在一些风险的，因此最好是在夜间戴上护板。
牙冠和牙桥的预备规则 保持全瓷牙冠和桥的临床稳定性至关重要的前提是，以配合陶瓷修复体为导向的基牙预备工作。预备体相对面应保持互相平行，以使其可以承受可能发生最双咬合压力，这样就能避免张拉和弯曲应力；原则上基牙预备体呈锐边锐角是不可用的；根据选取的不同材料制作相应稳定的肩台，如斜坡状或是凹槽状，硅酸盐和长石陶瓷都要求基牙有斜坡状或是有带圆钝的肩台形状；对于抗弯强度超过200MPa的陶瓷如硅酸锂陶瓷、渗碳氧化陶瓷或是多晶体氧化陶瓷（二氧化锆），则可以选择在基牙上制备出一个空间则可。硅酸盐陶瓷和长石陶瓷所能承受的最低修复体轴壁厚度要保持在1.0mm，硅酸锂陶瓷要求 0.8mm，氧化陶瓷则可以减少至0.6mm。为了充分发挥陶瓷的机械稳定性，咬合厚度应保持在1.2至1.5mm之间。凹槽和圆钝的斜坡状结构应保持4 度到5度的张开角。在做牙桥支架的时候临床上用PAR探测管选取连接体的位置。相对于氧化陶瓷而言，硅酸盐陶瓷支架在连接体处需要设计的更加紧凑坚实。硅酸盐陶瓷需要的连接体面积是16mm2，而（渗碳）氧化陶瓷需要10-12mm2，二氧化锆陶瓷需要9mm2（图4）。饰面烧结构陶瓷的厚度应当稳定均匀，不超过2.5mm。
脱脂，清洁和干净 全瓷修复全临床使用寿命的预期取决于固定技术。整体冠桥修复应当追求的效果是充分发挥陶瓷特性中的优点，如硬度、抗弯强度、形状稳定性和耐磨性等，而不要让材料的缺点，如脆性或低抗拉强度等成为绊脚石。如何选择固定方法取决于被陶瓷修复体所包围的牙齿硬组织，如果基牙的表面牙釉较充足，那么树脂粘接固定法就是最佳方法。如果牙釉质成分不足甚至完全没有，那么在固定时就会存在这样一种危险，即固定合成材料的聚合收缩作用会引发边缘产生裂缝和缝隙，如此一来治疗的临床成功率就会大受影响，因为牙冠和牙桥支架是与圆钝的基牙预备体的牙本质粘接在一起的，所以树脂粘接剂在这里并没发挥已被科学检测出的优势，这里可以也允许采用传统的水门汀粘固法。 全瓷修复得到临床验证了吗？
在牙釉质充分存留基础上，用树脂粘接固定法修复中，硅酸盐陶瓷所制的嵌体、高嵌体（又称复体）、部分冠和贴片在使用十年后临床成功率超过90%，由于这些产品达到了浇铸充填要求的“黄金标准”，因而它们被推荐给牙科诊所使用。实验室烧结二级标准的陶瓷嵌体耐用性则相对较差一些；其使用六年断裂破损率即达到16%，特别是在磨牙的修复应用上破损率更高，破损后还需要对牙髓进行治疗。对2328个采用CAD/CAM磨制并使用粘接剂固定的修复体所做的研究证明，采用CAD/CAM制造的工业用硅酸盐陶瓷的嵌体和高嵌体具有很高的耐用性。产品使用九年的保存完好率高达95.5%。对所有相关研究进行比较分析可以得出这样的结论，CAD/CAM制造的瓷嵌体和烧铸充填体之间没有明显的保存率差异。硅酸盐陶瓷和渗碳氧化陶瓷制成的全瓷牙冠根据临床经验使用超过十年保 存率 85%，而较新的采用新型热压陶瓷和氧化陶瓷制成的修复体则显示出更高的保存率，这一点符合金属烤瓷修复体所应有的耐用特性，临床调查显示使用十年后这类产品没有损坏率增加。临床经验表明，应用于牙冠、多单位固定桥（图5.6）和全冠为固位体的氧化锆陶瓷修复体，可继续保持五年稳定的保存率。各大院的研究表明在这五年时间里没有出现支架折裂，而是会发生一些偶然现象，在其它金属烤瓷也可以看到大致相同的比例：修复后牙齿失去活力以及陶瓷饰面瓷的剥落。由此我们可以预见氧化锆陶瓷的前景，这种“白金”将替代贵金属用于后牙牙冠及牙桥的修复治疗。 良好的发展前景 在高强度陶瓷和新式修复方法应用之前，全瓷修复体的使用首先受限于咬合力的大小，只适应承受咬合压力较低的牙位；新式的硅酸盐陶瓷和氧化陶瓷显著的扩大了全瓷修复适应症范围。修复体保存率取决于陶瓷本身的强度、窝洞和基牙残余部分的预备设计、修复体最薄牙壁厚度、边缘密合度及修复体与基牙的密合状况，在以修复缺损为导向的基牙预备过程中，注意广泛保护健康牙齿硬组织，并辅以树脂粘接固定法，这样的修复过程可以有效的保持基牙的稳定性，即便遇到大面积的牙洞也不必在基牙预备中磨改掉残余的牙尖，这就可以用嵌体、高嵌体修复而不必做部分冠甚至是全牙冠了。硅酸锂、氧化陶瓷和二氧化锆陶瓷制成的牙冠和牙桥的临床应用表明，达到金属修复而用性的水平是可以实现的。原则上讲全瓷修复体要求牙科医生在临床治疗和牙科技术室制作过程中保持高度的精细和认真，以缺损修复为导向的选择适应症，正确的基牙预备，以承受力为导向的材料选择，实验室里的专业加工、认真仔细的戴入——这项诊所和实验室里的跨学科行动，必须牢固树立“陶瓷思维”。 作者： Karl-Heinz Kunzelmann教授、博士，慕尼黑大学 Peter Pospiech教授、博士，萨尔州大学诊所，霍姆堡市 Manfred Ken，牙科陶瓷应用研究工作组 电子信箱：info@ag-keramik.de分享
  0
|
|
|
