 楼主ylw0709 2007-04-02 19:16:02 一、 嵌 体【适应证】 1．严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及颌面，需要咬合重建而不能使用一般材料充填修复者。 2．牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者。3．固定桥的基牙已有龋洞或要放置栓体、栓槽附着体，可以设计嵌体作为固位。【禁忌证】 1．青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高，不宜做嵌体。 2．颌面缺损范围小且表浅者。以避免切割过多的健康牙体组织。 3．牙体缺损范围大，残留牙作组织抗力形差，固位不良者。 4．对于美观及长期效果要求高的患者或心理素质不理想的患者。 5．前牙缺损慎用嵌体修复。【操作程序及方法】 1．牙体预备 (1)磨邻牙及对颌过锐、过长或形态异常又妨碍嵌体修复的牙尖及边缘嵴。（2）根据牙体缺损的具体情况做出适合的，能满足固位、抗力要求的嵌体洞型设计方案。（3）选择合适的车针，根据嵌体洞型设计方案进行牙体预备。（4）去除腐质及无基釉质，尽可能多的保留健康牙体组织，活髓牙应注意防止意外穿髓。（5）颊、颌、舌面的沟、裂、点隙处可做预防性扩展。（6）洞型无倒凹，底平、壁直、线角清晰，洞的深度应?2mm。（7）洞壁应自洞底向?面外展2°～5°。（8）在洞缘釉质层厚度的1／2处应向外做45°洞斜面，斜面宽度约1．5mm。（9）洞的外形应成为圆钝的曲线形。（10）邻颌嵌体邻面如需做片切形，片切面的颊舌边缘应达到自洁区。应避免破坏邻牙接触点。（11）根据需要可在片切面制备箱状洞型、邻沟或小肩台。可加用颌面鸠尾固位形（鸠尾颊部宽度不大于颌面1／2），或轴壁上加钉、沟固位形。也可采取钉、面固位形相结合的方式。（12）高嵌体的牙体预备，应沿颌面外形均匀降低0．5～1．0mm的间隙，范围应包括牙体颌面边缘及工作牙尖。磨牙可采用4个钉洞固位，也可采用小箱状固位形。钉洞分散于近远中窝及丈喙的冢?疃瘸??匝辣局式纾?话阄?mm，直径为 1mm。预备时以裂钻沿牙长轴方向进行，钉洞之间应相互平行。2．嵌体蜡型制作1）直接法①清洁牙面及洞型，隔湿、干燥，在牙面及洞型内均匀涂一薄层液状石蜡。②将嵌体蜡用微火烤软，取适量的蜡置人洞内，压紧，使其充满洞内各处。③在蜡未硬固前，嘱患者做正中及非正中运动。④用蜡刀雕出正确和合适的解剖外形。检查蜡型与洞缘之间是否完整和密合。邻始洞者还应注意检查和清除邻面悬突，以及与邻牙的接触关系。⑤用探针插人并取出蜡型，蜡型组织面应清晰、完整。⑥安插铸道，用直径1．2～1．5mm的钢丝或蜡线插人或固定在蜡型适当部位。单面嵌体铸道安置在蜡型中央。双面嵌体安置在边缘嵴处，三面嵌体安置在对称的边缘处。⑦再一次检查嵌体是否完整，将蜡型固定在蜡型座上，写明患者姓名及日期，送交技术室制作。（2）间接法①选一合适局部义齿托盘。②排龈，止血，清洁预备体表面。③选择专用的精细印模材，如硅橡胶类等，制取工作及对颌印模。检查印模是否清晰、完整。④用硬质石膏灌注模型。模型应完整，龈缘清晰，无气泡和瘤体。除包含患牙以外，还应至少包括患牙近远中各一个邻牙，方可交技术室制作。⑤蜡型或印模制作完成后，应清洗和消毒牙面和洞型内部，并以牙胶或适合的暂封剂，充填以保护洞型。 3．嵌体的试戴、粘固及完成（1）试戴①检查制作完成后的嵌体外形是否有缺陷或瘤体。②在工作模型上检查嵌体就位、密合、邻接、咬合等情况。③取出洞型内的暂封物，清洁洞型。④将嵌体清洁后，在口内试戴。嵌体应就位顺利且无明显松动感；嵌体与牙体之间光滑过度，无台阶感；边缘密合良好，无明显缝隙；邻合嵌体与邻牙接触合适。如有问题应做相应调整和修改，必要时应返工重做。⑤切除铸道，在口内试咬合接触，合适后，打磨，抛光，消毒，干燥后待用（陶瓷嵌体通常还要求喷砂，超声清洗，氢氟酸制剂酸蚀粘结面，具体方法按生产厂家要求）。（2）粘固①口内隔湿，将嵌体及窝洞清洁、消毒、干燥。②选用适当的粘固剂，调拌后均匀涂布在洞内及嵌体粘颌面。将嵌体正确就位于洞内，初步去除过多的粘固剂，在嵌体咬合面上放一纱团，嘱患者咬紧。③待粘固剂固化以后，仔细去除多余的粘固剂，用抛光轮抛光洞缘。④再次检查咬合及邻牙接触点。如需调磨，磨改处应做磨光、抛光处理。（3）完成①如在试戴，粘固及清除过程中刺激了牙龈组织，可局部使用碘甘油制剂以预防龈缘炎。②书写病历及医嘱（包括嵌体的使用和卫生指导）。【注意事项】 1．准确把握适应证。 2．嵌体洞型设计应充分考虑固位、抗力、自洁、咬合、邻牙接触等情况，同时又应尽可能多地保留健康牙体和牙髓组织。 3．洞型预备时应避免倒凹，就位道各轴壁之间应彼此平行。 4．活髓牙预备时，如患牙敏感则应在局麻下进行。在切割牙体组织时应以冷水雾喷射降温，以降低对牙髓的刺激。窝洞预备完成后亦应用暂封剂封闭，以防牙髓过敏。 5．嵌体外形应具备良好的解剖和生理形态。 6．按照有关规定和程序，正确使用相应的粘固剂。 7．对于嵌体戴人后所发生的疼痛、食物嵌塞、龈缘炎、嵌体松动、脱落、断裂等问题应仔细检查和分析原因，并做相应处理。二、四分之三冠【适应证】 1．咬合紧、颌力大、深覆颌、超颌小的前牙邻面或切牙范围不大的缺损，不能或不适合做烤瓷冠或光固化贴面等修复者。 2．前牙固定桥的固位体，基牙为活髓牙或不宜做其他固位体者。 3．需要做固定夹板或咬合重建者。 4．在患者不愿意多磨牙体组织，希望保留唇、颊面牙体本色的情况下，可以考虑作为固定修复固位体。现在此种修复体因存在较多的固位、美观等问题，很少单独作为修复体或固定修复的固位体使用。【禁忌证】 1．牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力行差，固位不良者。 2．对于美观及长期效果要求高的年轻患者。 3．前牙唇舌径小者，不足以提供固位形和抗力形者。 4．过小牙、锥形牙、错位牙等。 5．患有系统疾病无法承受修复治疗者，或有精神、心理疾病不能与医方合作者。【操作程序及方法】 1．前牙四分之三冠的牙体预备（1）邻面预备：两邻面在切龈方向上相互平行或在切端方向稍聚合2°～5°，预备的间隙视邻面倒凹的大小及冠的解剖学形态而定，一般不少于0．5 mm。在唇舌向与邻面外形一致，唇边界止于自洁区。患牙牙冠短、邻面倒凹小者，冠边缘应止于龈缘，并预备出肩台。若临床牙冠长，倒凹大者，冠边缘可在龈缘以上，冠覆盖区内应无倒凹。（2）切斜面预备：上前牙切斜面由唇侧斜向舌侧，下前牙由舌侧斜向唇侧，近远中方向形成平面，与牙轴呈45°。正中及前伸颌，保证预备出0．35mm以上的间隙。尖牙则应形成近远中两个斜面。（3）舌面预备：舌面预备要求在正中、前伸颌时，患牙舌侧有0．5mm间隙，轴壁上无倒凹。预备分两段进行。从舌隆凸至龈缘消除倒凹，并预备出0．5mm间隙，从切斜面至舌隆凸均匀磨除0．5mm，以保证修复体的强度和牙冠正常外形。检查正中及前伸颌位，确保0．5mm以上的间隙。邻舌轴面角修圆钝。（4）邻沟预备：邻沟应从邻切线角的中点开始，方向与牙冠唇面切2／3平行，位于邻面唇1／3与中 1／3交界处，邻沟的深度为 lmm，由切端向龈端逐渐变浅。两邻沟长度位于邻面片切面内且相互平行，或稍向切端聚合。龈端可形成小肩台，也可采取无肩台预备。沟与邻面的线角应清晰而无明显棱角。（5）龈边缘预备：邻舌面颈部做肩台预备，各面及轴面角处修光滑圆钝。（6）切沟及附加钉洞预备：牙冠唇舌径大者，根据固位需要也可在切斜面内做一条切沟，增强固位作用。必要时舌面可增加钉洞附加固位形。（7）精修完成：要求各个预备面无棱角，无粗细倒凹，表面平滑。 2．后牙四分之三冠的牙体预备 后牙四分之三冠的牙体预备与前牙四分之三冠基本相似，其主要不同点如下。（1）颌面预备：颌面应预备出0．5～1．0mm的间隙，并在颊测颌缘嵴处形成小斜面或小肩台，冠颌边缘终止于颌缘嵴稍下以保护牙尖。牙尖正常时，冠的颌边缘也可不覆盖颊、舌尖。（2）颌沟预备：颌沟与邻沟相连续，若舌尖缺损低平而邻沟又短时，颌面应加颌沟预备。沿中央沟磨除宽深约 1．5mm *1.5mm的沟，再以柱形车针修出底平壁直的外形，并与西邻面轴沟相连，沟缘锐边修圆钝。（3）邻沟预备：将邻沟预备在邻面颊侧1／3与中1／3交界处，邻沟方向应与轴壁平行。沟深与宽度均应 ＞l mm，各壁应平直。如邻面有缺损，可预备成箱形。必要时邻面还可增加邻沟数目，或颌面增加钉洞固位形。 3．四分之三冠的试戴和粘固 其基本程序和要求与嵌体类似。【注意事项】 1．牙体小者、属龋患易感人群、固定桥要求固位力大者均不宜选择四分之三冠。 2．牙冠透明度大者，易透出金属色者不宜设计切沟。 3．颌面已有缺损时，将沟、箱形、洞型团位形采取综合变异设计。4．注意舌面前伸咬合时预备出必要的修复体空间。 5．邻面片切安全、到位，两邻沟相互平行。三、金属全冠【适应证】 1．后牙牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者。 2．后牙存在低颌、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。 3．固定义齿的固位体。 4．活动义齿基牙的缺损需要保护性修复或牙冠改形者。 5．龋变率高、牙本质过敏严重伴牙体缺损或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者。【禁忌证】 1．对金属过敏的患者。 2．要求不暴露金属的患者。 3．牙体无足够固位形、抗力形者。 4．牙体尚无足够的修复空间者。【操作程序及方法】 1．牙体预备（1）颊舌面预备：颊舌面预备的目的是消除倒凹，将轴面最大周径线降到全冠的边缘处，并预备出金属全冠需要的厚度。（2）邻面预备：邻面预备的目的是消除患牙邻面的倒凹，与邻牙完全分离，形成协调的戴人道，预备出全冠修复材料所要求的邻面空隙。（3）颌面预备：始面预备的目的是为铸造金属全冠提供颌面间隙，一般为0．5～1．0mm；并为修复体建立正常颌关系提供条件。（4）颈部肩台预备：铸造金属全冠的颈部预备关系到冠的固位、美观、牙周、牙体组织的健康及修复的长期效果。铸造全冠颈部通常为0．5～0．8mm宽，呈圆凹形或带斜面的肩台形。边缘应连续一致、平滑而无粗糙面和锐边。（5）精修完成：各轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，不得出现尖锐交界线和局部粗糙面。最后用细砂圆片或橡皮轮、橡皮尖低速下将所有预备的牙面磨光滑。 2．取印模、制备工作模（1）普通托盘：两步法印模，或一步法印模。（2）个别托盘：两步法印模，或一步法印模。（3）取模方法①两步法取印模：开始用油泥状印模膏取初印模，添加少量硅胶印模到修剪过的患牙印模区，重新在牙列上就位，印模料结固后取出即获更精细的终印模。②一步法取印模：先将初印模材放在托盘里，然后将少量精细印模材料放在牙列上，将托盘就位，两种印模料结固后取出即获得牙列印模。印模取出后在1％次氯酸溶液中浸 lmin，然后冲洗灌注工作模。 3．金属全冠的试戴、粘固及完成⑴ 试戴：金属全冠完成后，必要时可放回模型上检查咬合及邻接。如有需要，做适当调磨。在口内试戴前将修复体清洗、消毒，然后按照就位方向戴人，检查并磨除阻力点，达到完全就位。进一步检查、调磨金属全冠的咬合及邻接，最后把金属抛光部分磨光、抛光。（2）粘固①口内除湿，将金属全冠及患牙牙体表面清洁，消毒，干燥。②选用适当的粘固剂，调拌后均匀涂布在金属全冠粘固面，待全冠正确就位后初步去除过多的粘固剂，在咬合面上放一纱团，嘱患者咬紧。③待粘固剂结固后，仔细去除多余的粘固剂，仔细清理龈沟。④再次检查咬合及邻牙接触点。（3）完成①如在试戴、粘固及清除过程中刺激了牙龈组织，可局部使用碘甘油制剂以预防龈缘炎。②书写病历及医嘱（包括修复体的使用和卫生指导）。【注意事项］ 1．争取以生物学性能较好的金合金作修复材料，可适当减少牙体切割量。预防修复后的异种金属所产生的微电流对牙髓的刺激及腐蚀问题。 2．对于颌龈距离短、牙体小、轴壁缺损大、对颌牙为天然牙、患者颌力大、牙周支持组织差者，应将全冠的边缘设计到龈缘以下，适当减小颌面面积，适当加深食物排溢沟，并注意颌力的平衡，防止侧向力。 3．老年患者牙冠长、冠根比例大者，应将冠边缘设计在龈缘以上，适当增加全冠轴面突度，并增加与邻牙的接触面积。 4．对于牙冠一侧缺损、颌面牙尖一侧磨损成高尖陡坡，或牙冠短小、有旋转脱位倾向者，应增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，减小其旋转半径。修平过大牙尖斜面或预备出平面，以减小侧向力。 5．牙冠严重缺损者应考虑以桩、钉加固，形成银汞合金核或树脂核后再做牙体预备。 6．患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制。 7．铸造全冠固位力差、颌力大者，宜用高强度的树脂类粘固剂，粘固面在粘固前做喷砂、电解蚀刻，粗化处理及应用活化剂等处理。 8．根据患牙位置、方向及邻牙情况设计就位道。四、金属烤瓷冠【适应证】 1．因氟斑牙、变色牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要人造冠做永久修复的患牙。 2．因龋坏或外伤等造成牙体缺损较大而无法充填治疗的前、后牙。 3．因牙错位、扭转而不宜或不能做正畸治疗的前、后牙。 4．烤瓷桥基牙上的固位体。【禁忌证】 1．恒牙尚未发育完全的青少年，牙髓腔宽大者。 2．无法取得足够的固位形和抗力形的过小牙。 3．深覆颌、咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者。【操作程序及方法】 1．设计。（1）瓷结构的设计①全瓷覆盖。②部分瓷覆盖。（2）金属基底冠的设计①以全冠形式覆盖患牙表面，能提供足够固位。②金属基底部分具有一定厚度（＞0．35mm）和强度，且为瓷层提供适当空间，保证金瓷结合强度和美观。③金属基底表面形态无尖锐棱角、锐边、各轴面呈流线形，以免出现应力集中，破坏金一瓷结合。④尽可能保证瓷层厚度均匀，避免厚度突变。⑤颈缘处连续光滑无菲边，为保证颈缘有足够强度，不会在烧结时变形，可在冠的舌邻面制备颈环，在唇侧可作无金属颈环设计。（3）金一瓷结合部的设计①金一瓷衔接线的位置。②金一瓷结合线的外形。③金一瓷衔接处的瓷层厚度及外形。（4）颈缘设计①金属颈环设计。②瓷颈环设计。 2．牙体预备。①切缘：切缘预备出1．5～2．0mm的间隙，上前牙切缘预备成与牙长轴呈45°的斜向舌侧小斜面，下前牙切缘要求同上牙，但切缘斜面斜向唇侧。②唇面：除颈缘外，从牙体表面均匀磨除1．5mm的牙体组织，但牙冠切缘1／4向舌侧倾斜10°～15°，保证前伸颌不受干扰，并保证切缘瓷层厚度和色调。③邻面：除消除邻面倒凹，预备出金一瓷修复间隙除保证颈部肩台预备外，还应保持邻面适当的切向聚合度2°～5°。④舌面：根据设计舌侧若不覆盖瓷，只预备出金属的修复间隙并保证颈部肩台及肩台以上无倒凹。⑤前牙颈缘及颈圈：牙体颈部唇舌径、近远中径不允许时，通常设计成只有金属颈缘的浅凹型。牙体磨除厚度0．35～0．5mm。（2）前牙牙体预备的方法及要点①麻醉：根据需要，术前进行活髓牙局部麻醉。②切端预备：以高速轮形车针或柱状粗砂金刚石车针在切缘唇舌向上，先磨出1．5～2．0mm深的沟2～3个，判别磨切量合适后，再依次向近远中扩展，完成整个切缘的切割。③唇面预备：以一支粒度较粗的金刚砂柱形车针先在唇切1／2处磨出深1．0～1．5 mm的纵形沟，再逐渐向近远中扩展。然后再在唇龈 1／2处依次磨去同样深度，但方向与牙长地一致。④邻面预备：用预备唇面的车针紧贴牙冠轴面角向邻面磨切，首先把颈缘至切缘的倒凹部分磨除，再接肩台1．0mm磨除邻面牙体组织，并且控制轴面切向会聚2°～5°。⑤舌面预备：根据设计要求，在舌切2／3处以梨形金刚砂车针均匀磨除金属舌面板（0．5～0．8mm）或金一瓷舌面所需的厚度（1．0～1．5mm）。⑥颈袖的预备：为保证全冠的固位与稳定，牙冠1／3处的颈袖制备尤为重要。以一支末端有135°锥度的肩台锥车针按牙体长轴方向上磨除修复所需间隙后应形成切向为2°～5°的柱状颈袖。⑦肩台预备：以一支慢速手机装中粗或细粒度的肩台钻环牙体颈部，一般在龈缘下0．5～0．8mm处预备出深度（肩台宽度）。唇侧为1．0～1．5mm，邻面、舌面为0．8～1．2mm呈135°角的肩台，并保持厚度均匀，光滑连续。⑧精修完成：牙体预备大致完成后，应仔细检查上下牙在正中颌、对刃颌位时，切端、唇舌侧修复间隙是否足够。实际上牙体预备应有三部分或三个方向的切割量，即保证去除倒凹；留出肩台的厚度；不同颌位下有足够修复间隙，保证咬合和瓷层半透明度。最后用磨光钻把粗磨过的牙面修光，去除金刚砂切割造成的粗糙面。 3 后牙牙体预备的方法及要点：后牙PFM全冠牙体预备的过程同前牙相近。应按照设计要求满足固位、金一瓷修复材料间隙和美观方面的要求。前磨牙颌面通常设计为金一瓷覆盖，故颌面降低厚度2．0mm，磨牙视患者要求或美观需要，或为金一瓷覆盖或为部分瓷覆盖，少数情况下也可设计成瓷颊面，根据修复设计降低颌面不同厚度。颊侧实现颈缘肩台 0．8～1．2mm，舌、邻面 0．7～1．0mm。颌面在正中、前伸、侧向跨时各牙尖嵴和斜面，特别是功能尖应保证足够修复间隙。3．比色、信息传递、再现与色彩调整。（1）比色的工作条件：创造适合比色的工作环境和条件，准确记录、描述和传递待修复牙的色彩特征，医技之间密切配合，争取准确地再现比色结果。（2）比色程序①确定色调。②确定彩度。③确定明度及部位。④确定特性色及其部位。（3）颜色的调整：在PFM全冠比色、制作过程中，可通过颜色调整，尽量使瓷修复体更逼真。 4．取印模、制作工作模。 5．模型设计、金属基底冠制作及筑瓷、烤瓷全冠的制作等均由义齿制作人员完成。 6．试戴、粘固及完成。基本要求及程序同金属全冠。烤瓷熔附金属全冠（porcelain－fused－to－metal crown，PFM）上釉后，应在口内进一步试邻接与咬合。必要时把金属舌面、颈袖等抛光部分进一步磨光、抛光。在口内试冠前，卸下暂时冠，祛尽暂时粘固料，清洁患牙表面。试戴时，认真检查邻接、咬合、冠边缘密合性，遇到问题及时修改。凡瓷层磨改处，应做抛光处理。若大面积磨改抛光困难时，应重新做上釉处理。注意事项］ 1．瓷修复应严格按照人员、技术、材料准人的有关国家规定进行。 2．工作人员树立牢固的质量观，把好每一个环节，对修复体精益求精。 4．常校验设备、材料的准确性、安全性。出现技术问题及时查找原因，及时纠正。 5．严格、准确进行设计、牙体预备、印模、模型、蜡型、包埋、铸造、金属基底处理、筑瓷、烧结、瓷冠修形、上釉、染色、色彩矫正、试戴及抛光、粘固的每一个技术操作。五、瓷 全 冠【适应证】 1．前牙切角、切缘缺损，不宜用充填或金属、塑料修复体治疗者。 2．前牙邻面缺损大，或冠部有多处缺损者。 3．前牙牙冠因失活、氟斑牙、四环素染色牙等色度、色彩因素影响美观者。4．因发育畸形或发育不良影响美观的前牙。 5．错位牙、扭转牙而不宜做正畸治疗者。 6．个别牙颌面高度不足，需升高咬合，或需恢复邻接点的牙。【禁忌证】 1．乳牙以及青少年恒牙牙体缺损且为活髓者。 2．患者颌力过大，或因职业关系而易造成前牙牙折者。 3．颌面严重磨耗、前牙对刃颌未矫正者。 4．过短、过小牙，无法取得足够团位形者。 5．牙体缺损严重，缺乏抗力形者。 6．牙周疾患不适宜做固定修复者。【操作程序及方法】 1．口腔准备 修整邻牙及对颌过锐、过长或形态异常又妨碍修复的牙尖及边缘嵴。 2．牙体预备（1）舌面预备：先用倒锥形车针沿龈缘磨出深约1．0mm的沟，作为参照。再以适当的车针消除舌隆突至龈缘处的倒凹，并按照舌面解剖外形均匀磨除1．2～1．5mm的间隙。（2）后面预备：以倒锥车针沿唇测龈缘磨出深1．0mm的沟，作为参照。再选用适当的车针按唇面外形均匀磨除1．2～1．5mm的牙作组织。（3）邻面预备：用细金刚砂车针靠紧患牙邻面沿切龈方向切割，使患牙与邻牙接触完全分离，并消除邻面倒凹，应避免切割邻牙的接触点。预备体两邻面轴壁向切端会聚2°～5°。上前牙邻面消除倒凹并加约1．0mm肩台的宽度，磨除1．9～2．3mm，下前牙邻面磨除1．7～1．9mm。（4）切端及颌面预备：前牙切端应磨除1．5mm，并形成向舌侧倾斜45°的圆滑斜面，而下颌牙应预备成向唇侧倾斜的斜面。磨牙颌面功能尖应磨除1．5～2．0mm，非功能尖为1．2～1．5mm。（5）肩台预备：用柱状车针将牙颈部的唇、邻、舌面磨成90”的肩台，其肩台宽度为1．0mm，各部连续一致，其高度一般平齐龈缘或龈缘稍下（治愈后才选作基牙。④余留牙上的不良修复体应予以拆除。（2）缺牙间隙的准备①去除残根、骨尖、游离骨片。②调磨伸长的对颌牙，必要时半切后全冠修复；若为低于难曲线的对颌牙，应做全冠或高嵌体以改善曲线。③适当调磨缺隙侧倾移牙的邻面倒凹。④手术矫正附着过高的系带。（3）骨组织的准备：酌情修整牙槽嵴承托区骨面、下颌隆凸、上颌结节。（4）软组织的准备：酌情做唇颊沟加深术，牙龈增生组织切除术。 2．牙体预备（1）基牙①调改伸长的牙尖，较陡突的斜面和锐利的边缘。②调改基牙倒凹的深度和坡度，磨改轴面过大的倒凹。③调磨邻面倒凹有助于设计共同就位道。④调磨邻颊、邻舌线角避免卡环肩过高。（2）颌支托凹①呈三角形或匙形。②深度 1～1.5mm。③长度为基牙远中径的1／4～1／3。④宽度为基牙颊舌径的1／3～1／2。⑤凹底与基牙长轴垂线呈20域垂直。（3）隙卡沟的预备：宽度 0．9～1．0mm，沟底平，底边呈圆形，外展隙处圆钝。3．印模（1）托盘①与牙弓形态、大小协调一致。②托盘与牙弓内外侧有3～4mm间隙，翼缘距黏膜转折处约2mm。③系带处应有切迹。④上颌覆盖上颌结节和颤动线，下颌盖磨牙后垫。⑤游离缺失选用前牙区底平面浅，后牙区底浅呈椭圆形的专用托盘。⑤个别制作塑料托盘，或调改，用蜡添加原成品托盘。（2）取模方法①解剖式印模法：托盘准确就位，在印模材未硬固前，在保持托盘固定不动的条件下，让患者轻动唇、舌，完成主动肌功能修整。②功能性印模法：先制作义齿游离鞍基区的个别托盘，托盘就位后让患者咬合制得印模，不取出，再用一托盘制取全牙列印模。因而获得鞍基区功能性压力印模，而余留牙区为解剖式印模。③个别托盘制取印模法：由初印模获得初模型，画线垫蜡，用自凝塑料或印模膏制作个别托盘，去垫蜡后盛人印模材，取模。4．模型 印模消毒清洗后，有条件的可在震荡器上，让模型石膏从一侧流人牙冠部位，以防止气泡产生；模型厚度适当；不倒置加压；注意保护孤立牙，模型后缘和磨牙后垫区的完整性。 5．确定份关系（1）利用模型上余留牙的咬合关系，画线记录。（2）蜡颌记录，利用口内保持垂直距离的余留后牙，记录正中颌位关系。（3）颌堤记录，制作颌堤和基托，记录游离端缺失患者的正中颌关系。 6．模型设计（建议有观测仪条件时尽量完成）（1）观测模型：用观测仪绘出各基牙观察线（解剖形高点线），分析基牙和黏膜的倒凹情况。（2）确定共同就位道：酌情采用均凹法或者调凹法。模型倾斜的方向由倒凹情况决定。（3）最终确定义齿设计：按选定的就位道方向，重给观测线，确定基牙数目，位置，卡环，小连接体和大连接体的类型和数目。标记需缓冲的倒凹，基托伸展的范围等。 7．初戴（1）初戴检查①义齿就位情况，应遵循原设计，如有戴人困难，做相应调整。②卡环和颌支托达到设计要求。③基托与黏膜组织紧密贴合，边缘伸展适度。④连接杆、板与黏膜接触的紧密程度适度。⑤颌关系应检查正中颌、侧方颌、前伸颌、调磨早接触点。（2）戴牙须知①义齿有异物感，语音不清，恶心等早期反应。②义齿的摘戴方向训练。③戴义齿时不宜吃硬食。④义齿的维护和保养，及时处理发生的问题。⑤随访。 8．复诊检查以下项目，如有问题做相应的妥善处理（1）基牙和软组织疼痛。（2）固位和稳定。（3）咀嚼功能。（4）摘戴困难程度。（5）有无食物嵌塞。（6）发音清晰度。（7）咬颊咬舌。【注意事项】 1．采取分散颌设计，保护基牙和支持组织。 2．游离缺失侧，尽量用增加基牙，双侧设计形式。 3．对孤立牙和错位牙采取保护性措施。 4．尽量暴露基牙的牙面，便于自洁。 5．卡环数不超过4个，类型由基牙倒凹确定。 6．消除卡环固位臂施于基牙上的阻力和静压力。 7．正确恢复缺失牙外形和咬合关系。 8．使义齿固位体连线形成的平面中心与义齿中心接近或一致。 9．为确保修复体的质量，要求医、技、护配合。十、支架式可摘局部义齿【适应证】 1．支架式可摘局部义齿的适应证与树脂基托式可摘局部义齿相似，由于整铸支架的特殊性，范围略窄。 2．各类牙列缺损患者，特别是游离缺失者。 3．在修复缺失牙的同时升高颌间距离者。 4．可摘式夹板兼做义齿修复和松牙固定者。 5．可搞食物嵌塞矫治器兼义齿修复者。 6．不能耐受制作固定义齿磨除牙体者。 7．固定义齿修复失败者。 8．缺牙间隙过小，不能设计树脂基托义齿者。【禁忌证】 1．拔牙创面尚在愈合期的过渡性义齿。 2．缺失牙伴牙槽骨、颌骨和软组织较大缺损者。 3．腭裂伴缺失牙者。 4．基牙倾斜移位，松动达四度，根周骨组织吸收达很尖1／3者。 5．牙冠形态异常，不能为义齿提供足够的固位力者。 6．精神病患者有吞服义齿危险因素者。 7．患者生活不能自理，不能摘戴义齿和维持口腔卫生者。 8．口腔黏膜病患者，义齿接触或覆盖病变区者。 9．对支架的异物感无法克服者。 10．对因职业原因发音要求较高者。【操作程序及方法】 1．修复前的口腔准备1）余留牙的准备①III度松动牙、重度倾斜移位牙和不能保留的残冠、残根应予以拔除。②保留有一定价值且能治疗的畸形牙、错位牙、残冠、残根及轻度松动牙。③余留牙的牙体病、牙髓病、牙周病治愈后才选作基牙。④余留牙上的不良修复体应予以拆除。（2）缺牙间隙的准备①去除残根、骨尖、游离骨片。②调磨伸长的对颌牙，必要时半切后全冠修复。③对颌牙若为低颌时，应做全冠或高嵌体以改善曲线。④适当调磨缺隙侧倾移牙的邻面倒凹。⑤手术矫正附着过高的系带。（3）骨组织的准备：酌情修整牙槽嵴承托区骨面、下颌隆凸、上颌结节。（4）软组织的准备：酌情做唇颊沟加深术，牙龈增生组织切除术。 2．牙体预备（1）基牙①调改伸长的牙尖，较陡突的斜面和锐利的边缘。②调改基牙倒凹的深度和坡度，磨改轴面过大的倒凹。③调磨邻面倒四有助于设计共同就位道。④调磨邻颊、邻舌线角避免卡环肩过高。⑤调磨唇颊面过突的部分，有利卡环固位臂的戴人。（2）颌支托凹①呈三角形或匙形。②深度l～1．5mm。③长度为基牙近远中径的1／4～1／3。④宽度为基牙颊舌径的1／3～l／2。⑤凹底与基牙长轴垂线呈20°或垂直。（3）圆环形卡环和杆卡的牙体预备：按不同卡环的需要进行。 3．印模（1）托盘①与牙弓形态、大小协调一致。②托盘与牙弓内外侧有3～4mm间隙，翼缘距鼓膜转折处约2mm。③系带处应有切迹。④上颌覆盖上颌结节和颤动线，下颌盖磨牙后垫。⑤游离缺失选用前牙区底平面浅，后牙区底浅呈椭圆形的专用托盘。③个别制作塑料托盘，或用印模膏制作个别托盘。①调改原成品托盘，用蜡添加边缘。 （2）取模方法：见本章“九、树脂基托式可摘局部义齿”。 4．模型 印模消毒清洗后，在震荡器上，让模型硬石膏从一侧流人牙冠部位，以防止气泡产生；模型厚度适当，不倒置加压，注意保护孤立牙，模型后缘和磨牙后垫区的完整性。 5．确定相关系（1）利用模型上余留牙的咬合关系，画线记录。（2）蜡颌记录，利用口内保持垂直距离的余留后牙，记录正中颌位关系。（3）颌堤记录，制作颌堤和基托，记录游离端缺失患者的正中颌关系。 6 模型设计(1）观测模型：用观测仪绘出各基牙观察线（解剖形高点线），分析基牙和黏膜的倒凹情况。（2）确定共同就位道：酌情采用均凹法或者调凹法。模型倾斜的方向由倒凹情况决定。（3）最终确定义齿设计：按选定的就位道方向，重绘观测线，确定基牙数目，位置，卡环，小连接体和大连接体的类型和数目。标记需缓冲的倒凹，基托伸展的范围等。（4）最终设计和临床资料相结合获得最佳设计：记录模型的倾斜方向及定位平面。 7．模型预备（与技术室共同完成）（1）去除不利倒凹。（2）校正记录的模型倾斜方向及定位颌平面。（3）模型鞍基处的垫蜡处理。（4）模型上各结构部件的颜色标记。 8．初戴（1）初戴检查①义齿就位情况，应遵循原设计，如有戴人困难，做相应调整。②卡环和措支托达到设计要求，注意圆环形卡环的卡环尖从颌方进人倒凹区，而杆卡从龈方进人倒凹区。③基托与黏膜组织紧密贴合，边缘伸展适度。④连接杆板与黏膜接触的紧密程度适度。⑤颌关系应检查正中颌、侧方颌、前伸颌、调磨早接触点。（2）戴牙须知①义齿有异物感，语音不清，恶心等早期反应。②义齿的摘戴方向训练。③戴义齿时不宜吃硬食。④义齿的维护和保养，及时处理发生的问题。⑤随访。 9．复诊检查以下项目，如有问题做相应的妥善处理（1）基牙和软组织疼痛。（2）固位和稳定。（3）咀嚼功能。(4）摘戴困难程度。（5）有无食物嵌塞。（6）发音清晰度。（7）咬颊咬舌。【注意事项】 1．采取分散颌力设计，保护基牙和支持组织。 2．游离缺失侧，尽量用增加基牙，双侧设计形式。 3．基牙承载较大，对孤立牙和错位牙采取保护性措施。 4．尽量暴露基牙的牙面，便于自洁。 5．卡环数不超过4个，类型由基牙倒凹确定。 6铸造卡环臂的回弹性较差，倒凹深度适当减小。 7．消除卡环固位臂施于基牙上的阻力和静压力。 8．正确恢复缺失牙外形和咬合关系。 9．使义齿固位体连线形成的平面中心与义齿中心接近或一致。 10．为确保修复体的质量，要求医、技、护配合。十一、金属固定桥【适应证】 1．固定桥修复适宜年龄为20～60岁。能满足基牙条件的老年患者也可选用固定义齿。 2．通常只适用于少数牙缺失。如缺失牙在2个以上，为大间隙缺失，基牙必须有足够的支持力量才能适合固定义齿修复。 3．除前牙区外牙列的任何部位缺牙，只要缺牙数目不多，基牙条件符合要求，都可以选用固定义齿修复，但后牙末端游离缺失除外，如游离端只有第三磨牙或第二磨牙单个缺失时，基牙支持力量足够，桥体选择减轻措力设计时，方可采用单端固定义齿修复。 4．缺牙区临近牙齿的临床牙冠高度适宜，形态正常，牙体组织健康。如牙冠已有牙体组织缺损，或牙冠形态不正常，只要不影响因位体的固位形预备，并能达到固位要求，牙冠组织面积大，可行桩核修复。 5．缺牙区邻近牙齿的牙根应粗长、稳固，以多根牙的支持最好，不应存在病理性松动。若基牙牙根周围牙槽骨吸收，最多不超过根长的1／3，必要时需增加基牙数目才能选用固定桥修复。 6．缺牙区邻近牙齿以有活力的牙髓最佳。如果牙髓已有病变，应进行牙髓治疗，经过较长时期的观察，并确认不会影响修复后的效果者，方可选用固定桥修复。 7．缺牙区邻近牙齿的牙龈健康，无进行性炎症；牙周膜无炎症，根尖周无病变；牙槽骨结构正常，牙槽骨没有吸收或吸收不超过根长的1／3，并为停滞性水平吸收的可选用固定桥修复。 8．缺牙区邻近牙齿的轴向位置基本正常，无过度的倾斜或扭转错位，不影响基牙的预备及基牙间的共同就位道。 9．缺牙区的咬合关系基本正常，即缺牙区的牙槽嵴顶轮膜至对颌牙颌面有正常的颌龈距离。对颌牙无明显伸长，邻牙无明显倾斜。 10．缺牙区拔牙创口完全愈合，一般在拔牙后3个月。 11．缺牙区牙槽嵴吸收不宜过多，特别是前牙区。 12．患者能接受牙体制备并能合作者。【禁忌证】 1．年龄较小，临床牙冠短，髓腔较大，髓角高，有时根尖部未完全形成者。2．缺牙较多，余留牙无法承受固定义齿颌力者。 3．末端游离缺失的缺牙数2个或超过2个者。 4．缺牙区邻牙临床牙冠较短，通过桩核也无法达到固位体的固位力者。 5．缺牙区邻牙松动度超过1度，牙槽骨吸收超过根长1／3者。 6．缺牙区邻牙牙髓已有病变，未经治疗者。 7．缺牙区邻牙有牙周炎，未经治疗者。 8．缺牙区邻牙倾斜、对颌牙伸长形成牙间锁结，致使下颌运动受限者。 9．缺牙区的牙槽嵴顶黏膜至对颌牙颌面距离过小者。 10．拔牙创未愈合，牙槽嵴吸收未稳定者。【操作程序及方法】 1．修复前准备（1）根据缺牙数目、部位、颌关系，基牙形态、组织结构及牙周支持组织情况来选择基牙和确定基牙数目。（2）检查缺牙区拔牙伤口愈合状况，缺牙间隙大小、牙槽嵴及口腔黏膜等情况。（3）基牙牙冠应高大，根长大，如有牙体或牙周病者，需先做治疗，失去活力的牙应经过完善的根管治疗。（4）咬合关系应基本正常，缺牙区对籍牙如略有伸长者需调颌，基牙如有倾斜移位、扭转或错位者，牙体预备将影响牙髓时，则必须做完善的根管治疗。（5）缺牙区长期未修复，对颌牙明显伸长、倾斜者，需对该牙做根管治疗，恢复原有牙冠高度，并注意与邻牙颌面牙尖高度与斜度协调。 2．修复步骤（1）基牙牙体预备：参照牙体缺损修复，按固位体的要求进行牙体预备，预备后所有基牙相应轴面彼此平行。无倒凹，各轴面略向哈方或切端聚合2°～5°，以取得各固位体之间的共同就位道，同时应注意增强固位体的固位力。基牙牙冠大部分缺损，已经过完善的根管充填，根尖周围组织和牙周组织无病变者，根据牙体缺损桩核冠修复的原则和步骤，完成桩核并粘固于根管内。然后按固定桥共同就位道要求，再进行基牙牙体预备。基牙牙体预备具体要求参见本章“三、金属全冠”。（2）印模及灌模：要求印模必须准确、完整、清晰。应采用硅橡胶印模法取全牙列印模，个别牙缺失的固定义齿也可采用琼脂印模法。用硬石膏灌模，然后用代型钉形成可卸式模型。对颌牙可采用藻酸盐类印模材料。（3）取咬合记录，并转移至颌架。（4）固位体制作详见本章“三、金属全冠”。桥体制作要求如下①桥体颌面的形态应根据缺牙的解剖形态，参照邻牙的磨损程度以及对颌牙的咬合关系来恢复。②桥体的边缘嵴形态要正确恢复，以利于将食物局限在颌面窝内。③桥体颌面应形成颊沟与舌沟，以及桥体与因位体之间应形成一定的内、外展隙及邻间隙，便于排溢食物。④颌面功能与牙尖与对颌牙的接触应均匀，适当降低非功能尖斜度，减小咀嚼运动时对固定桥产生的侧向力。⑤应避免前伸和侧向咬合运动时的早接触，同时措面的舌侧边缘嵴处添加副沟和加深颊舌沟，也可减轻桥体所承受的颌力。⑥桥体颌面的颊舌径略窄于原缺失牙，以减轻基牙的负担。桥体的颊舌径宽度依基牙的情况而定，一般为缺失牙宽度的2／3～1／2。如基牙的情况差，为减轻基牙所承受的颌力，桥体颊舌径可减少到原缺失牙宽度的 1／2。⑦适当缩短桥体颌面舌侧的近远中径，加大桥体与固位体之间舌外展隙，也可以减少桥体颌面的接触面积，减轻颌力。⑧桥体龈端的形式，应有利于自洁作用。接触式桥体，在不影响美观的前提下，应尽可能减少龈端与牙槽嵴部膜的接触面积，使接触面积小于原天然牙颈部的横截面积。⑨桥体的唇颊侧龈端与劾膜接触，颈缘线与邻牙相一致，符合缺失牙外形的要求。10舌侧龈端尽量缩小，减少接触面积，并扩大舌侧邻间隙，有利于保持清洁。11悬空式桥体龈端与部膜之间保持一定的空隙，以便于清洗。12够桥体龈端与鼓膜之间应保持良好接触，既无间隙存在，又无过紧压迫黏膜，这样食物残屑不会滞留。13桥体龈端都应仔细抛光，以防止菌斑附着。14桥体轴面应按缺失牙的解剖形态特点，正确恢复唇颊侧的外形凸度，在咀嚼食物时，排溢的食物对软组织起到生理性按摩作用，保证组织健康。15在恢复桥体后颊面轴面外形的同时，唇颊侧邻间隙形态尽可能与同名牙一致。舌腭侧邻间隙应扩大，便于食物溢出和清洁。16桥体的唇颊侧颈缘线的位置应与邻牙协调。（5）固定桥粘固前检查及固定修复达到的要求①固定桥应有一定的机械强度，以承受较大咬合力。③就位后（检查）因位体边缘无过长、短缺。③修复体无缺陷，如瓷层折裂线，金属冠缩孔等。（6）固定义齿试合①修复体完全就位。②固位体龈边缘到达设计位置，与颈部牙体预备处密合，无悬突。③桥体龈端与牙槽嵴黏膜接触无间隙。④与对颌有正常咬合关系，无早接触，咬合运动中无干扰。⑤修复体形态与邻牙以及对侧同名牙协调。⑤修复体表面光洁。（7）固定义齿粘固：固定义齿试合后，需对调整的部位做抛光或上釉处理。然后选择合适粘固剂，基牙经隔湿、消毒、干燥处理后立即粘固。（8）医嘱：嘱患者粘固后2h内禁食，以及固定义齿在咀嚼时注意事项。【注意事项］ 1．固定义齿粘固后不能有咬合早接触，若早期接触，会使基牙受力过大，产生咬合痛。 2．因位体与邻牙接触过紧、基牙的共同就位道略有偏差、固定桥勉强就位会造成邻牙或基牙的牙周膜损伤。 3．牙体预备量不能过大，预备后如近髓室的轴面、颌面，或固定桥粘固后粘固剂刺激会引起牙髓炎症。 4．固位体与对颌牙上的修复体应使用同类金属，以免不同金属在唾液中产生的电位差或基牙牙体修复体与因位体不同金属产生的电位差，可能引起牙髓刺激。 5．固定桥粘固后，去净牙间隙内多余粘固剂，防止粘固剂残留压迫刺激龈组织，引起炎症。 6．因位体边缘不贴合，或全冠固位体、桥体颊舌侧轴面外形恢复不正确，自洁作用差，引起龈缘菌斑附着，造成局部炎症。 7．因位体边缘或桥体龈端过长，直接压迫和刺激牙龈，会形成创伤性炎症。8．固位体与邻牙接触点位置恢复不正确或接触点松，会形成食物嵌塞，引起龈炎。 9．桥基牙受力大，超过所能承受的负荷，易引起牙周支持组织的损伤，牙槽骨的吸收，导致基牙松动。 10．因位体的固位力不够，咀嚼运动中垂直或侧向颌力作用下，会引起固定桥的翘动，使粘固剂破裂，导致固定桥松动，甚至脱落。 11．桥基牙牙体预备不符合要求，如轴面向颌方内聚过大，失去基牙轴面和固位体组织面之间形成的固位力，使固定桥受力后固位体与基牙分离，固定桥松脱。 12．固定桥制作时，因固位体与基牙不密合，而降低固位体的固位作用，同时由于固位体边缘不密合，粘固剂溶解，失去粘固力，使固定桥松动。 13．固定桥的桥体与因位体的连接体面积不够等原因会造成连接体折断。十二、烤瓷固定桥【适应证】 1．只适用于少数牙缺失。前牙缺失1～4个，单侧后牙1～2个为限，如缺失牙在2个以上，为间隙缺失，基牙必须有足够的支持力量才能适合固定义齿修复。 2．牙列的任何部位缺牙，只要缺牙数目不多，基牙条件符合要求，都可以选用固定义齿修复，但后牙末端游离缺失除外，如游离端只有第三磨牙或第二磨牙单个缺失时，基牙支持力量足够，桥体选择减轻颌力设计时，方可采用单端固定义齿修复。 3．参见本章“十一、金属固定桥”。【禁忌证】参见本章“十一、金属固定桥”。【操作程序及方法】 1．金属基底层制作包括金属桥体部分，根据瓷层覆盖于桥体基底层的范围不同，可分为部分瓷覆盖桥体和全瓷覆盖桥体。其要求如下。（1）部分瓷覆盖的桥体，前牙桥体龈端、唇面、切缘用瓷层覆盖桥体的金属基底；后牙桥体龈端、颊面、颊尖用瓷层覆盖桥体金属基底层。（2）全瓷覆盖的桥体，除桥体牙舌侧颈环有金属暴露外，其余都用瓷层恢复缺失牙形态。（3）固位体和桥体金属基底层与瓷层覆盖的金属表面应保留l～1．5mm的空隙，以保证固位体和桥体表面的瓷层厚度。（4）桥体龈端与牙槽嵴黏膜之间应有lmm空隙，由瓷层恢复龈端形态，因瓷的生物相容性良好，与黏膜接触无刺激性。（5）在保证连接体强度的条件下，连接体应稍靠近舌侧，尤其是前牙和前磨牙区，以免唇颊面牙间隙处瓷层薄而影响色泽。 2．牙体预备参见金属烤瓷冠。 3．取印模、制备工作模，参见本章“四、金属烤瓷冠”。 4．完成固位体、试戴及粘团参见本章“四、金属烤瓷冠”。【注意事项】参见本章“十一、金属固定桥”和本章“四、金属烤瓷冠”。十三、全瓷固定桥适应证】1．通常只适用于少数牙缺失，前牙缺失l～2个，后牙1个牙缺失。 2．缺牙部位两端应有较健康的邻牙。 3．其他条件参见本章“十一、金属固定桥”。【禁忌证】参见本章“十一、金属固定桥”。【操作程序及方法】除全瓷固定桥瓷基底层所用材料为瓷外，其他操作方法及程序参见本章“五、瓷全冠”和本章“十二、烤瓷固定桥”。【注意事项】参见本章“十一、金属固定桥”和本章“五、瓷全冠”。十四、磁性固位体义齿【适应证】总体上磁性附着体固位的活动固定义齿主要适用于基牙（或余留牙根）条件较好，美观要求高，缺牙数较多，缺牙区连续的患者，即： 1．基牙健康的双侧游离端缺失。 2．基牙健康的单侧游离端缺失。 3．基牙健康的多个前牙连续缺失。 4．基牙健康的单、双侧非游离端缺失。【禁忌证】 1．基牙松动度在1度以上又未经加强和牙周病未控制的患者。 2．颌间距过小的患者，单颌义齿颌间距 |
|
|
