类风湿性关节炎...

类风湿性关节炎

【诊断标准】
①晨僵至少1小时，持续至少6周。
②3个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。
③腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。
④对称性关节肿胀，持续至少6周。
⑤手X线的改变。
⑥皮下结节。
⑦类风湿因子阳性，滴定度>1：32。
以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇
【关节功能分级标准】
I级：日常活动不受限。
Ⅱ级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。
Ⅲ级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。
Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。
【X线分期】
I期：正常或关节端骨质疏松。
Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。
Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。
【证 候】
1、湿热痹阻证
主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。
舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。
2、寒湿痹阻证
主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。
舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。
3、肾气虚寒证
主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。
舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。
4、肝肾阴虚证
主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。
舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。
5、瘀血痹阻证
主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。
【检查项目】
1、一般体检项目检查。
2、血、尿、粪常规检查。
3、心、肝、肾功能检查。
4、观察可能出现的药物不良反应，包括症状、体征、实验室检查等方面的不良反应，分析不良反应原因、作出判断和处理并记录。
【入院指证】
1、关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵及相关的表现。
2、主要相关体征：关节压痛、关节肿胀、关节功能障碍。
3、理化检查：关节X线检查异常。
【治疗原则】
本病治疗甚难，当以扶正祛邪为总原则，并力求扶正不留邪，祛邪不伤正。
1、治法
扶正以调养肝、脾、肾，补益气、血、精、津液为主；祛邪以活血化瘀、消痰散结、除湿通络等法治内生之病邪结合诱导因素，分别选用祛风散寒、清热除湿、行气解郁等法随证加减。由于本病经久不愈，常使病情错综复杂，真假难辨，故初诊尤须仔细、谨慎，用药只宜清补、缓功，待认证确实之后，再加大力度务求取效。
2、一般治疗
2.1本病是全身性慢性反复发作性疾患，致残性高，后期严重损害关节功能，目前绝大多数患者尚不能彻底根治，早期系统治疗十分重要，及早积极进行健康教育及鼓励患者增强战胜疾病的信心至关重要；
2.2注意保暖，减少反复发作的诱因；
2.3需加强营养，忌食寒咸食物；
2.4急性发作期宜卧床休息，缓减期可酌情增加运动并配合适当锻炼。
3内服中药汤剂和中成药治疗
3.1湿热阻络证 治宜清热除湿，宣痹通络。常选用木防己汤合四妙散加减。方用桂枝通血脉、调营卫、化血脉中阴浊之气；生石膏、桂枝合用以辛散；防己苦寒通经络湿热之邪；黄柏、木通、车前子苦寒清热利湿；海桐皮苦平入血分；薏苡仁甘淡，主湿热挛痹；怀牛膝活血，引湿热下行。
3.2寒湿阻络证 治宜温经散寒，通络止痛。常选乌头汤加减。方用川乌、生麻黄温经散寒；生黄芪益气固表，升阳通痹；生白芍、甘草缓急止痛；苍术、白术健脾祛湿；羌活祛风胜湿；姜黄、当归活血通络兼养血；桂枝通阳散寒。
3.3寒热错杂证 治宜祛风胜湿，清热止痛。常选桂枝芍药知母汤。方用桂枝祛风活血，芍药和营清热，两药合用，能调和营卫，通畅血脉；麻黄、附子、防风、白术辛温散寒，祛风胜湿；知母清热，甘草调和诸药。如热重于寒，则桂枝、附子减量，加重知母剂量，并加生地。可用川乌替代附子，则散寒之力增强。
3.4瘀血阻络证 治宜活血化瘀，通络止痛。常选桃红四物汤。“四物”活血养血，配以桃仁、红花破血化瘀。可加丹皮、炮山甲、皂刺、地龙活血通络止痛，银花、蒲公英清瘀热，薏苡仁清热除湿止痛。
3.5肝肾两虚证 治宜补肾活血，祛风除湿。常选补肾祛寒治尫汤。方用川续断、补骨脂、制附片、熟地、骨碎补、淫羊藿补肾祛寒；桂枝、独活、威灵仙、麻黄、防风祛风除湿止痛；伸筋草、松节、炙山甲、牛膝通络止痛；苍术除湿；知母、赤白芍养阴清热、缓急止痛。兼低热，或自觉肢体、关节发热者，去淫羊藿，加酒浸黄柏、地骨皮；筋挛节曲，肢体蜷缩者，去苍术、防风、松节，加入薏苡仁、木瓜、白僵蚕，并加重白芍、桂枝用量；舌苔腻者，可去熟地，加砂仁或藿香。
3.6痰瘀阻络证 治宜除痰通络止痛，常选小活络丹。方用川乌、草乌、南星大温大热，祛寒痰、止痹痛；乳香、没药活血止痛；地龙通利经络。痰湿重加制半夏、陈皮、茯苓、白芥子化痰通络；偏于痰热者，加天竺黄、川贝母、丝瓜络；痰阻经络者，加僵蚕、白芥子；瘀血重加丹参、丹皮、红花、牛膝。
3.7气阴两虚证 治宜益气养阴，活血通络。常选生脉散合黄芪桂枝五物汤。方用参、芪补益正气，配白芍、五味子、麦冬、生姜、大枣以护阴血助营气，佐以桂枝通阳解肌。可加忍冬藤、葛根、海桐皮以舒筋通络。热邪明显时将桂枝改为桑枝。
3.8中成药治疗
雷公藤多甙片、雷公藤皂甙片等雷公藤制剂有抗炎止痛、抑制免疫双重作用、火把花根片作用类似，正清风痛宁缓释片、肠溶片及注射液已应用于临床多年，证实对类风湿性关节炎有效，均可选用，也可辨证选用风湿马钱片、大活络丸、小活络丸等复方制剂。
3.9中药熏蒸治疗
同内服中药辨证论治，并加薄荷、透骨草、雷公藤、青风藤、八角风、九节风、菖蒲、陈艾等。
3.10物理治疗
可选用TDP、红外线、多源频谱、电脑中频、微波、超短波等物理治疗。
3.11针灸治疗[5]：
3.11.1毫针刺灸法：针灸治疗类风湿性关节炎，通常以患部局部取穴与循经取穴相结合，并适当选取阿是穴，其取穴规律如下：①整体取穴：根据整体治疗原则，患者每次取背部督脉经和膀胱经，肝俞、脾俞、肾俞和命门穴，手足阳明经曲池、足三里和足少阴肾经太溪穴。②局部取穴：根据患者受累关节取穴：肩部取肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴等；肘部取曲池、合谷、天井、外关、尺泽等；腕部取阳池、阳谷、外关、阳溪、腕骨等；指关节取八邪穴；颞颌关节取下关穴。背脊部取水沟、身柱、腰阳关等；髋部取环跳、居髎、悬鈡等；股部取秩边、承扶等；膝部取犊鼻、梁丘、阳陵泉、曲泉、膝阳关等；踝部取解溪、申脉、照海、昆仑、丘墟等；趾关节取八风穴。风盛者加膈俞、血海以养血活血祛风；寒盛者加肾俞、关元以温肾祛寒、通络止痛；湿盛者加足三里、阴陵泉健脾除湿；热盛者加大椎、曲池清泻热毒。风盛或热盛者用毫针泻法浅刺，并可用梅花针叩刺。寒盛者需针与灸并用，多用艾灸或深刺留针，疼痛剧烈者可用隔姜灸，或兼用温针、梅花针。四肢穴位采用温针以驱寒逐湿，通利关节，针刺采用捻转提插补泻法，随后温针2次，应用灸粒温针。背俞一般用附子饼间接灸法(附子饼为附子∶丁桂∶冰片以40∶9∶1比例制成)。
3.11.2梅花针疗法：梅花针治疗类风湿关节炎有一定的止痛作用，运用梅花针治疗，主要是使病变组织充血、发热，在血管扩张的同时，达到改善局部血液循环，促进损伤组织修复的目的。不断轻微地叩刺，可以缓和地刺激神经末梢，改善其调节功能，减轻关节炎症引起的剧烈疼痛感。但一般适用于病情较轻及慢性期的病人，风湿明显活跃而红肿热痛明显者不适宜用梅花针叩刺。
梅花针的用法有循经叩刺和重点穴位叩刺两种。循经叩刺即沿经络走行，由肢体远端向近端，或由近端向远端叩刺，叩刺后，在皮肤上可出现和经络走行一致的红线（皮肤小出血点）；重点穴位叩刺即在受累关节周围有关穴位包括阿是穴进行叩刺（一般为疼痛最严重或最敏感的部位进行重点叩刺）。
梅花针叩刺方法：在局部消毒后，手握针柄，运用腕力，在应叩刺部位上，以针尖在皮肤上垂直上下叩打，叩刺要准确，强度要均匀。叩刺强度要有轻、重之分，轻者用力较小，以皮肤呈现红润、充血为度；重者着力较重，以皮肤微微出血为度。每日或隔日1次，每10次为一个疗程。
3.11.3灸法：灸法对大多数类风湿关节炎病人更为相宜，通过温热刺激，起到行气通络、活血逐瘀的作用。可选用以下灸法：①温和灸或雀啄灸：每穴15－20分钟，每日或隔日一次，10次为一个疗程。②隔姜灸：艾柱如黄豆大，每穴3－6壮，每日或隔日1次，10次为一个疗程。③无瘢痕灸：艾柱如麦粒大，每穴3－6壮，每日或隔日1次，10次为一个疗程。④瘢痕灸，又称化脓灸，先用大蒜汁涂敷，再放置艾柱直接灸，使皮肤灼伤，起泡化脓，比较适用于常规方法疗效不佳之类风湿关节炎的病人。瘢痕灸之艾柱通常如黄豆或麦粒大，每穴10—20壮，每日一次，三日为一个疗程。由于瘢痕灸会遗留瘢痕，给患者外观造成一定影响，故一般不采取该法，即便使用，也应当严格把握适应症和禁忌证，长期较大剂量使用激素、糖尿病及免疫力明显低下者禁用该法。同时也应当签署知情同意书，并争取患者积极配合，避免感染等以免对身体造成伤害。
3.11.4耳针疗法：耳针疗法能够改善类风湿关节炎病人关节肿痛，可作为综合治疗类风湿关节炎的一种治疗方法。一般选用耳舟区5穴：指、腕、肘、肩、锁骨；对耳轮上脚5穴：趾、踝、跟、膝、髋；对耳轮下脚3穴：臀、坐骨神经、交感；对耳轮体6穴：颈椎、胸椎、腰骶椎、颈、胸、腹。先用2％碘酊，后用75%酒精脱碘加以消毒，然后选用0.5寸短柄毫针，或用皮肤针、电针、穴位注射、压豆等刺激方法。一般可留针30分钟，每日或隔日1次。
耳针疗法应注意：①严格消毒，预防感染，有皮肤损伤处禁止针刺、压豆等刺激；②妊娠2－5个月尤其对习惯性流产的孕妇不用耳针疗法；怀孕5－9个月最好不取子宫、卵巢、内分泌、腰骶椎、腹等穴位，以免引起流产或小产；③合并高血压、动脉硬化的老年病人，针刺前后要适当休息。
3.11.5穴位注射疗法：穴位注射是用一定的药物注射到人体穴位里以治疗疾病的一种方法。它是在针灸疗法基础上发展起来的，具有针刺和药物的双重作用。该疗法有以下优点：①具有针刺、注射药物对穴位刺激及药理作用的综合效能；②减少了针刺留针时间，并且一般病人在穴位注射后即可随意活动；③穴位注射后，机体吸收需要一定时间，可在穴位内维持较长时间的刺激；④由于穴位注射，药物用量一般比常规量小，所以减少了某些药物的不良反应。
穴位的选择和针灸取穴相同，可取肩髃、曲池、合谷、环跳、足三里等为主穴。根据不同部位的关节肿痛，再取配穴，如指关节肿痛可选用八邪；腕关节肿痛，选用阳溪、大陵；肘关节痛取曲泽；肩关节痛取肩髎，髋关节痛取风湿；膝关节痛取膝眼；脊柱痛取华佗夹脊穴。一般每次取2－4个穴位，每个疗程最好固定注射几个穴位，每日或隔日注射1次，10次为一个疗程。根据病情，可进行几个疗程，两个疗程之间间歇1－2周，这样卫生经济学指标会更好些，患者也易于接受。
穴位注射药物首选正清风痛宁注射液，其次可选用祖师麻注射液及复方当归注射液、红花注射液、木瓜注射液等。药物的用量应根据病人具体情况来决定。应重视药物过敏反应及副作用，注射时及注射完毕后应严密观察。
穴位注射时，需准备2毫升或5毫升的消毒注射器一副，5.5－6号大小的针头或口腔科用5号针头。注射环跳穴时，因部位较深，可用腰椎穿刺针。穴位选定后，在局部先用2％碘酊，再用75％乙醇消毒皮肤，然后将抽好药液的注射针头在穴位上迅速刺入皮下。通过皮下后，针尖应保持一定方向，慢慢深入，当病人有酸胀等感觉时，回抽看有无回血，如有回血，应将针头抽出一些，或再刺深一些，或略改变一下针头的角度，再回抽确信无血后，才可以注入药液。一般每个穴位可注射药液1—2毫升，注完后迅速拔针，不需留针。
4、推拿治疗
推拿手法具有活血化瘀、通经活络、扶正祛邪的作用，在类风湿性关节炎综合疗法中占有重要地位，在迅速缓解类风湿性关节疼痛、改善受损关节活动功能方面有着其它疗法无法替代的作用，与其它治疗方法联合应用可以协同发挥作用，从而提高临床疗效，改善类风湿性关节炎患者的生活质量。除急性期红肿明显者外，其余均可进行相应手法推拿治疗。
推拿疗法治疗类风湿性关节炎主要以病变局部治疗为主，常用指拨推拿法原理避免推拿过程中疼痛与不适，争取患者长期配合，对于关节粘连、强直而活动功能受限者，须应用关节松动术原理和方法以改善病变关节活动功能。局部治疗常用手法有：一指禅推法、点、揉、按、擦、搓、捻、弹拨、拔伸牵引、抖、摇法等。
其次，配合循经取穴及局部取穴推拿，上肢以双侧手指、掌指、腕关节为重点，下肢以双侧足趾、踝关节为重点。
4.1取穴：①掌指关节取合谷、后溪、二间、中渚、劳宫、四缝。②腕关节取阳溪、阳池、腕骨、大陵、养老、外关。③肘关节取曲池、曲泽、天井、小海、手三里、手五里。④肩关节取肩髃、肩髎、肩贞、天宗、肩井、臂臑。⑤踝关节取昆仑、悬钟、解溪、商丘、太溪、申脉。⑥膝关节取膝眼、阳陵泉、委中、梁丘、丰隆、足三里。⑦髋关节取环跳、秩边、髀关、承扶。⑧下颌关节取下关、合谷、翳风、颊车、内庭。⑨脊柱关节取病变部位相应的督脉和膀胱经有关穴位。
4.2操作手法①上肢：a 患者取仰卧或坐位，先用推法和一指禅推法，继用拿法、揉法沿指、腕、肘反复施术，在受累关节处作重点治疗。b 捻指间关节；按掐四缝、劳宫；点阳溪、大陵、曲泽、肩髃；拿合谷、曲池、肩井。c 屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。d 擦热患处再施拍打诸法，使热透入关节。②下肢：a.患者取卧位，先用推法和一指禅推法沿足背、踝、膝反复施术，在受累关节处作重点治疗。b.按内庭、太冲、丘墟、悬钟、阴陵泉、阳陵泉等穴，点解溪、昆仑、膝眼、足三里、髀关、梁丘。c.屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。d.嘱患者俯卧，自足跟向上沿足太阳经施推、按、揉、运诸法。e.拿太溪、昆仑、委中，点承扶、环跳、秩边，擦热患处再施拍打诸手法，使热透入关节。③下颌关节：凡下颌关节受累者，可推下关、颊车，按太阳、翳风、外关，拿合谷、内庭。以上推拿每日1次，10次为1疗程，缓解期可嘱患者进行关节功能锻炼。
5、拨罐治疗
类风湿性关节炎是由于先天禀赋不足，复因风、寒、湿邪杂至，与内生之痰、湿、瘀、热等邪毒合而成病，邪毒流滞于关节、肌肉，阻碍气机运行，不通则痛。拔罐能温经祛寒，清热除湿，行气活血、通利关节、消肿止痛及补益气血。针对类风湿性关节炎，拔罐能使风、寒、湿、痰、瘀、热之邪透于体表而外泄，同时也能补其不足而调理脏腑、气血、阴阳。改善局部的血液循环，消除致炎物质，加强新陈代谢，从而减轻症状，促进康复。
5.1一般原则：主要在各关节处及其周围拔罐。如四肢小关节疼痛，则拔手心、脚心。同时要坚持后背排罐，通过后背排罐来调整内脏功能，调节免疫，从而达到标本兼治的效果。急性期关节红肿热痛明显者，一般不宜在红肿局部留罐过久（3—5分钟为宜），以免产生皮肤水泡而继发感染，可于红肿局部及阿是穴消毒后用0.5—1寸毫针或采血针深刺后留罐或闪罐，每次选择2—4个部位，每天1次，直至关节红肿明显减轻后重新辨证施罐。湿热火毒甚者可每周沿膀胱经、督脉推罐治疗1—2次；
慢性期可选择背俞穴排罐，并于血海、足三里、三阴交、阿是穴等穴留罐，虚证明显者可于背俞穴及上述穴位闪罐。也可选取①大椎、身柱、神道、至阳、筋缩、脾俞、肾俞、小肠俞、委中、阳陵泉、足三里、太溪、天宗、秩边。②阿是穴。③督脉经两旁。每次选取以上2—3个穴位，叩刺后拔罐，每周2次，10次为1疗程，疗程间休息2周。
5.2阿是穴刺络(刺血)拔罐法要点：于患部寻找压痛、痉挛、结节、条索状物，此为“气滞”、“血瘀”、“痰凝”、“热毒结聚”之实证。宜用刺络拔罐法。操作方法：于上述阿是穴处用点刺法（用于小面积，选用三棱针），或辊刺法（用于大面积，选用辊刺筒），或叩刺法（既可用于小面积，也可用于大面积，选用皮肤针）先进行刺络操作，刺络后进行拔罐，使之较易出血。如果背部有广泛性疼痛，其中又有明显的压痛点，就应该点面结合，先辊刺，后重点叩刺或点刺。阳性体征明显者手法较重，可用重叩或重辊，出血如芝麻粒样大小；阳性体征不明显者，手法较轻，可用轻叩或轻辊法，以皮肤潮红或见微粒出血点为度。每次的出血总量一般不超过５亳升；如果体质强壮，病痛面积广，阳性体征明显者，出血量可多些；每周治疗１－３次；
6、小针刀疗法
类风湿性关节炎的主要病理改变在于关节内滑膜绒毛增生，表层滑膜细胞增殖，慢性炎性细胞浸润，囊壁表面粗糙粘连，膜性通道被阻塞，滑液正常分泌渗透受阻，致使关节内代谢明显减慢。在急性期关节内压力增加，关节周围软组织被牵张，持续时间久而无舒张状态，造成肌肉韧带的循环障碍，结缔组织增生，致使局部代谢产物及致痛物质增多，刺激周围神经末梢，引起局部肌肉张力持续增加，出现疼痛。慢性期，顽固疼痛则由于增生破坏的关节内、外生物力学平衡得不到恢复，关节周围病变部位长期压迫软组织内血管、神经，导致缺血性疼痛，加剧肌肉韧带张力的持续增强，最终形成顽固性疼痛的恶性循环。小针刀疗法治疗本病，正好能解除软组织内压迫血管、神经的因素，因而可加强病变组织的营养供给，疏通关节周围膜性代谢通道，从而能降低局部代谢产物及致痛物质。促进吸收已松解剥离开来的残存疤痕组织，改善关节内外物质及周围软组织的力学状态，恢复生物力学的动态平衡。同时，小针刀松解后常规要对施术部位采用相应的手法治疗，可逐步增强肌力、减轻肌腱、韧带的挛缩，纠正关节的微小移位。恢复病变关节生物力学平衡，从而缓解临床症状。在松解粘连及缓解挛缩的基础上，施以手法治疗及关节松动术，可以逐步减轻关节的粘连、强直和畸形，改善病损关节的功能。
6.1小针刀疗法进针点选择方法：通常选择受累关节及周围阿是穴，粘连、挛缩的肌肉、肌腱、韧带及其起点。
6.2小针刀疗法施术方法：避开血管、神经，纵向刺入、逐层铲切剥离后掉转刀口横向切剥。术毕施以手法治疗。
7 、银质针治疗：银质针治疗机理主要是通过消除炎症反映,增加血供,松懈肌肉痉挛.银质针穿刺在在病变区域留下许多腔隙,腔隙可充满血液甚则发生血管化,从而大量增加血液,改善局部血液循环,4.血流是增加促进局部致病物质如巨莛色胺,俊激肽,前列腺素E等的排泄,病变软组织可产生了明显的解痉和松弛,反过来又促进了血液循环的改善,这种良性循环有利于机体维持zim-memam教授称之为”神经稳态”的效应5.从而达到长期解除疼痛的目的. 长期的血液循环的改善是银质针疗效持久的主要原因.6银质针针刺方法是是祖国医学宝库中珍贵财富之一,用于治疗类风湿性关节炎症近期疗效确切,远期的疗效果满意,值得临床推广使用.

8、西医治疗
类风湿性关节炎85%以上呈多周期反复发作，随着病程的延长，病情多呈逐步加重趋势，最终累及全身多关节而致残率极高。西医治疗该病有着一定优势，尤其是早期慢作用药物的应用可极大减缓关节的损害。对于晚期关节功能严重受损者，可行关节置换术等以改善生存质量。
8.1药物治疗：目前多采用倒金字塔方案，疼痛重者可选用非甾体类抗炎药，二线药物可选用甲氨蝶呤、金诺芬等，风湿明显活跃，炎症反应重者可酌情应用糖皮质激素并注意及时减量停药。我国自行研制的具有独立知识产权的新药“鍀99-亚甲基-二磷酸钠”用于临床多年，业已证实其副作用小，疗效肯定，但价格太高，对于有经济条件者可以选用。
8.2放射性滑膜切除术：由于潜在的致癌风险，一般不选用。
8.3生物治疗及基因治疗：我院目前尚未开展，故略。
8.4手术治疗：对于经系统保守治疗效果不好，长期关节肿胀、重度疼痛以及进展型的患者，可早期考虑关节滑膜切除术；对于晚期关节功能严重受损者，可行关节置换术等以改善生存质量。
【疗效判定】
1、显效 主要症状、体征整体改善率≥75％。血沉及C反应蛋白正常或明显改善或接近正常。
2、进步 主要症状、体征整体改善率≥50％。血沉及C反应蛋白有改善。
3、有效 主要症状、体征整体改善率≥30％。血沉及C反应蛋白有改善或无改善。
4、无效 主要症状、体征整体改善率<30％。血沉及C反应蛋白无改善。
【限价】
手术：5000元（内固定物除外）
非手术：3000--8000元
【平均住院日】
手术：16天
非手术：28天