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关键字：糖尿病、内分泌、药物不良反应
糖尿病患者不合理用药分析作者：南京大学医学院附属鼓楼医院 计成 葛卫红 张海霞 来源：中国医学论坛报 日期：2010-05-17
内分泌科患者多为老年人，常合并多种疾病，需要服用多种药物进行联合治疗。随着用药种类的增加，药物间发生相互作用的可能性也会增加。有些相互作用，不仅会影响药物疗效，还可能影响用药安全，应该引起临床医师重视。本文从临床药学的角度，对调脂、降糖药物与其他药物合用的案例进行分析。 病例一 患者男性，80岁，既往有2型糖尿病、房颤、冠心病、高脂血症病史。治疗方案：胰岛素泵皮下注射以控制血糖，阿司匹林100 mg、每日1次，抑制血小板聚集；盐酸胺碘酮0.2 mg、每日2次，改善心律；单硝酸异山梨酯30 mg、每日1次，扩张冠状动脉；阿托伐他汀钙10 mg、每日1次，用于调脂；甲钴胺500 μg、每日3次，营养神经等。 药师分析：①该患者同时使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀属于亲脂性他汀药物，主要在肝脏经细胞色素P4503A4代谢，当其与胺碘酮（CYP3A4抑制剂）合用时，可能导致血浆药物浓度升高，增加药物不良反应（ADR）发生风险；②普伐他汀是亲水性他汀类药物，可经肝、肾双通道代谢，不主要依靠细胞色素P450同工酶分解代谢，极少引起药物在体内的蓄积，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，可减少ADR发生率。 药师建议：调脂药改为普伐他汀20 mg、每晚1次。应用此方案2周后，患者血脂控制较好，未诉特殊不适。 病例二 患者女性，57岁，既往有2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高脂血症病史。治疗方案：甲钴胺500 μg、每日3次，营养神经；胰激肽原酶120 U、每日3次，扩张微循环，吉非贝齐0.6 mg、每日3次，用于降脂；格列吡嗪10 mg、每日1次，控制血糖。患者为筛查并发症入院治疗。入院后改予瑞格列奈1 mg、每日3次，甘精胰岛素10 U/d以控制血糖，但血糖时有波动。 药师分析：曾有体外研究结果显示，瑞格列奈主要由CYP3A4P450诱导剂代谢，而吉非贝齐是一种CYP2C8抑制剂，若其与瑞格列奈同服，可能使血液中瑞格列奈曲线下面积（AUC）增加8.1倍，血药浓度峰值（Cmax）增加2.4倍，生物半衰期从1.3小时延长到3.7小时，服药7小时后，瑞格列奈血浆浓度增加28.6倍。而该患者同时服用瑞格列奈和吉非贝齐，可能使瑞格列奈血浆浓度升高，易引发低血糖。 药师建议：将降血糖治疗方案改为阿卡波糖50 mg、每日3次+甘精胰岛素10 U/d，用此方案并调整胰岛素用量2周后，患者血脂、血糖控制较好，好转出院。 病例三 患者女性，26岁，既往有2型糖尿病史2个月。治疗方案：使用那格列奈120 mg、每日3次及二甲双胍 0.25 g、每日3次，控制血糖，但仍感口干，饮水量较多。因患者体型偏胖，加用二甲双胍0.5 g每日3次，增加胰岛素敏感性。后因患者诉鼻塞，为明确其是否患有鼻窦炎，拟行副鼻窦增强CT扫描。 药师分析：二甲双胍经口服进入人体后，很少与血浆蛋白结合，不经肝脏代谢，以原型经尿排出，主要经肾小管分泌。而含碘造影剂通过肾脏排泄，其与二甲双胍合用可导致患者发生乳酸酸中毒和急性肾衰竭。因此，应在注射这类造影剂前72小时停用二甲双胍。 药师建议：患者接受造影检查的前3天停用二甲双胍。在造影检查后，患者继续使用二甲双胍、胰岛素降糖。在接受检查过程中，患者的血糖控制平稳。   |
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