北京大学第一医院肾内科 李晓玫 苏涛
当前临床用药品种日趋丰富，药物不良反应（ADR）与药物不良事件（ADE）日益增加。药物性肾损害（药物相关性肾脏病）通常是指由ADR或ADE所致的药源性肾脏病，具有不同临床特征与病理类型，构成当前院内获得性急性肾损害的主要组成部分。
分型及发病情况
药物性肾损害根据用药与发病的关系，可分为四种类型。①量效关系密切型：ADR与用药种类、剂量关系密切，可以预测，虽发病率高，但采取防治措施可降低死亡率。②量效关系不密切型：ADR与用药剂量无关，常由药物或患者个体差异造成，无法预测，虽发病率低但死亡率高；③长期用药致病型：常指药物慢性累积毒性及后遗作用等所致；④药后致病型：常指药物的生殖毒性及致癌性等。药物性肾损害多为前三类。
药物性肾损害涉及众多药物及其剂型、品种及给药途径，文献报告的致病药物达数百种。对近年国内ADR资料分析后表明，目前致病药物中以β内酰胺类为首的抗生素最常见（约39%~54%），其次为解热镇痛药。喹诺酮类及中药相关性肾损害发病率的不断升高应引起医务工作者的足够重视。此外，尚有众多中药及新型药物导致肾损害的特点尚未被认识。
临床表现
药物可通过直接肾毒性造成肾缺血、免疫反应激活及形成结晶或管型阻塞肾小管等造成肾损害，最常见的临床表现为急、慢性肾损害伴明显肾小管功能障碍（肾性糖尿、肾小管酸中毒等）。其他少见表现包括肉眼血尿、肾病综合征、尿崩症等。
除肾损害外，患者可同时出现药物热、药疹、外周血嗜酸性粒细胞增多等全身过敏反应，以及药物性肝损害、血液系统损害等肾外脏器受损表现。慢性肾损害患者还可伴发泌尿系统肿瘤。
易感人群
用药后发生肾损害既与个体差异有关，还与用药时间、剂量、患者生理状态、合并基础疾病等相关。
目前较公认的药物性肾损害易感人群包括：①既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者；②肾血流量不足或血流灌注不良者（见于过度利尿、脱水、心衰，或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药、解热镇痛药、利尿剂，或存在孤立肾、双侧肾动脉狭窄等）；③高龄患者；④因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术、器官移植及重症监护室内患者）。
抗生素相关性肾损害
●β内酰胺类最常导致肾损害，主要表现为急性间质性肾炎（AIN），常与药物剂量无关。
●甲氧西林、头孢菌素类可导致典型的急性过敏性间质性肾炎，而半合成青霉素所致AIN的过敏表现不如前者明显。部分患者因用药剂量过大或静脉滴注速度过快导致血药浓度急剧升高，药物可直接以原形随尿排出而损伤尿路黏膜，表现为镜下血尿或肉眼血尿，导致急性肾小管坏死（ATN）。
●喹诺酮类药物相关性肾损害常在用药后数小时至数周内出现，以非少尿型ATN多见，也可表现为AIN，肉眼血尿少见。
●多种氨基糖苷类药物均有肾毒性，肾毒性强度依次为新霉素＞妥布霉素＞庆大霉素＞卡那霉素＞丁胺卡那霉素＞链霉素，其毒性与药物剂量及疗程呈正比。其临床表现以典型非少尿型急性肾衰竭（ARF）多见，常于用药一周左右发病。病理表现为重度肾小管损伤或ATN，少数患者表现为AIN。
●利福平相关性肾损害可导致溶血性贫血、血小板减少及少尿型ARF。病理类型以ATN最多见，另有AIN、急进性肾小球肾炎等。近年来，随着结核病发病率及复发率的升高，部分消化系统常用药中添加了含利福平成份的复方制剂，故其药源性肾损害应引起足够重视。
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