王旭高临证医案卷之四

王旭高临证医案

序 卷之一 温邪门 暑邪门 伏暑门 疟疾门 痢疾门 黄胆门 卷之二 中风门 肝风痰火门 虚劳门 吐血门 臌胀水肿门 卷之三 积聚门（附虫积） 脘腹痛门 噎膈反胃门 三消门 痰饮门 痰喘门 卷之四 咳嗽门 疝气门 遗精淋浊门 痉厥门 杂病门 妇人门 产后门 幼科门 外疡门

[卷之四] 咳嗽门     卜心咳之状，咳则心痛，喉仲介介如梗状，甚则咽肿喉痹。盖因风温袭肺，引动心包之火上逆，故治法仍宜宣散肺经风邪，参入宁心缓火之品。仲景方法，略示其端，但语焉而未详，后人未细审耳。     前胡杏仁象贝桔梗射干远志（甘草汤制）麦冬沙参小麦一两煎汤代水。（微妙在此一味。）渊按∶非深入仲景堂奥不能道。用宣散肺金风温之方，加小麦一两，清心热，即补心虚，何等灵敏。     胡咳嗽呕吐，痰浓头痛，风热上蕴，肺胃失降。     前胡杏仁苏子橘红款冬花桑白皮防风桑叶冬瓜子丁形寒饮冷则伤肺，两寒相感，中外皆伤，故气逆而为咳嗽。自秋冬历春夏，每每夜甚，气升不得卧。     近来吐血数口，是伏寒化热，而阳络受伤矣。祛其伏寒，退其伏热，必兼降气化痰。     紫菀杏仁款冬花橘红川贝茯苓桂枝淡黄芩桔梗半夏桑白皮枇杷叶胡肺有风邪则咳，胃有湿痰则满。肾虚则腰痛，肝虚则目花。既不可徒散，亦未可徒补，拟两顾法。     苏子降气汤去桂枝，加茯苓、玉竹、豆衣、桑叶、胡桃肉、枇杷叶。     某素有寒嗽，时发时止。上年岁底发时，寒热六七日方止。至春初，喉痛三日，声音遂哑，而咳嗽作。总因风温袭于肺部。宜宣邪降气，冀免喘急。     旋复花荆芥杏仁款冬花前胡苏子枳壳川贝川芎桔梗蛤壳枇杷叶许寒嗽交冬则发，兼患颈项强急。     大熟地（六钱，麻黄一钱煎汁浸，炒松）茯苓（三钱，细辛五分煎汁浸，炒）胡桃肉（四钱）五味子（八分，淡姜一钱同炒）陈皮（二钱，盐水炒）半夏（钱半，炒）川贝（三钱）款冬花（三钱）苡仁（四钱）杏仁霜（三钱）归身（三钱，酒炒）党参（三钱，元米炒）上药为末，炼蜜为丸。每晨开水送下三钱。     渊按∶久嗽宜此方。若颈项强急，未免有外风袭三阳经也，何不以汤剂兼治之。     僧咳嗽七八年，咳甚必汗出。近半年以来痰中见血两次，肺气肾阴亏损矣。虑加内热，延成劳怯。     大熟地归身蛤壳北沙参麦冬川贝甜杏仁苏子桑白皮炙甘草枇杷叶又久嗽肺肾交虚，犹幸胃气尚旺。法以金水同治，冀精气渐生。     大熟地归身炙甘草潞党参桂枝款冬花炮姜麦冬半夏阿胶蛤壳此方炙甘草合麦门冬汤。病由寒伏肺底，致成咳嗽，日久伤及精气，故于滋补中兼化痰。     又久嗽汗出，诸药不效。用宁肺散。     粟壳（一两六钱，醋炒）炙乌梅肉（四钱）共研末，每服三钱，下午开水调服。朝服金水六君子丸四钱，开水送下。     张十年前三疟之后，盗汗常出，阴津大伤。去秋咳嗽气升，痰中带血。至今行动气喘，内热多汗，食少无力，脉虚细数，劳损根深。     四君子汤加五味子、熟地、焦六曲、粟壳、紫石英、熟附子、黄、白芍、麦冬。     又肺主出气，肾主纳气。肾虚不能纳气，气反上逆而喘。     痰饮留中，加以汗出阳虚，咳血阴虚，内热食少，肺肾虚劳之候。     四君子汤加麦冬、紫石英、熟附子、丹皮、大熟地、半夏、白芍、沉香、五味子、粟壳、乌梅。     渊按∶夺血毋汗，夺汗毋血。血，阴也；汗，亦阴也。何以言阴虚阳虚？盖汗出为阳气失卫，咳血为阴火所迫，故有阴阳之分。     又盗汗气喘，咳嗽脉细。精气两虚，舍补摄肺肾之外，更将何法以治！景岳云∶大虚之症即微补尚难见效，而况于不补乎？前方加归身、牡蛎、龙骨、黄。     姚咳嗽将及一年，阴阳之气各造其偏。阳虚则外寒，阴虚生内热。夏令湿热用事，迩日寒暄不调，脾胃伤戕，恐致成劳，毋忽！沙参茯苓五味子麦冬黄川贝苡仁沙苑子玉竹枇杷叶又脉数未退，阴虚未复。咳嗽不止，肺气日虚。夏暑将临，病尚未稳，仍宜小心安养为要。     大生地生洋参麦冬川贝玉竹五味子黄沙参茯苓枇杷露唐七旬有六之年，面色红润，脉形坚搏，外似有余，里实不足。屡患咳嗽，娇脏暗伤。本月初旬微感风温，咳嗽又作。舌苔薄白，底有裂纹，饮食略减。风温久恋，劫胃津，灼肺阴。不可再投辛散，当以甘润生津。     花粉沙参玉竹麦冬苡仁杏仁川贝桑叶李咳嗽喉痒，痰或稀或浓，浓则腥臭。脉象右弦而滑，左弦小数。肝经有郁勃之热，肺家有胶粘之痰。     此痰为火郁而臭，并非肺痈可比。当以平肝开郁，参清金化痰。     沙参橘红苏子杏仁石决明川贝茯苓丹皮蛤壳枇杷叶陈海蜇（漂淡）地栗许咳嗽面白为金伤，脉数而洪属虚火，是脉克色而火胜金也。夏至一阴生，正属火令，为剥极则复之际。倘若剥而不复，颇有火灼金销之虑。     党参黄炙甘草茯苓怀山药麦冬沙参五味子紫菀陈皮此生脉散合六君子汤加紫菀。夫四君去术加黄、山药、陈皮，亦名六君，在《医方集解》中。     王暑风从背俞而内薄于肺，湿热从胃脉而上注于肺，外内合邪，其气并于胸中，气不得通，因而上逆，气升作咳。舌苔薄白，口腻不渴，治属饮家。     半夏陈皮枳壳马兜铃杏仁射干通草冬瓜子枇杷叶渊按∶宜佐开泄暑风之药一二味，如香薷、苏梗之类。     阙体弱素亏，频年屡患咳嗽。今春产后悲伤，咳嗽复作，背寒内热，气逆痰多，脉虚数，大便溏。延今百日，病成蓐劳。按产后血舍空虚，八脉之气先伤于下，加以悲哀伤肺，咳嗽震动，冲脉之气上逆。经云∶冲脉为病，逆气里急。阳维为病苦寒热。频进疏风清热，脾胃再伤，以致腹痛便溏，食减无味，斯皆见咳治咳之弊。越人谓上损及脾，下损过胃，俱属难治。姑拟通补奇经，镇摄冲脉，复入扶脾理肺。未能免俗，聊复尔尔。     大熟地（砂仁炒炭）当归（小茴三分拌炒）紫石英白芍（桂枝三分拌炒）白茯苓川贝牛膝（盐水炒）张稚龄形瘦色黄，痰多食少，昼日微咳，夜寐则喉中吼有声。病已半载，性畏服药。此脾虚湿热蒸痰阻肺也。商用药枣法。     人参炙甘草冬术茯苓制川朴苍术宋半夏陈皮川贝榧子上药各研末，和一处。用好大枣一百枚，去核，将药末纳入枣中，以线扎好。每枣一枚大约纳药二分为准。再用甜葶苈一两，河水两大碗，用枣煮，候枣软熟，不可太烂，取出，晒干。     候饥时，将枣细嚼一枚。一日可用五、六枚。余枣汤去葶苈，将汤煎浓至一茶杯，分三次先温服。     此平胃、六君子汤加川贝、榧子也。制法极好。治脾虚湿热蒸痰阻肺，喉中痰多者，从葛可久白凤膏化出，颇有巧意。服之遂愈。     渊按∶心思巧妙，触发后学不少。     毕劳心苦志，耗损营阴。阴虚生内热，热胜则风动，由是心悸少寐，头眩咳嗽，晡热朝凉，种种病情，相因而至。前议甘凉生津，微苦泄热，服后热减咳稀，原得小效。而或谓外感，改投辛散，杂入消导苦寒，以致咳频汗多。犹云邪未尽达，再欲发汗。大言不惭，岂非痴人说梦耶！余今仍用甘凉，窃恐见此方者，又訾议于后也。呵呵！沙参玉竹麦冬地骨皮茯苓川贝豆衣茯神钟乳石悉尼肉红枣奚风邪袭肺，肺气失宣。一月以来咳嗽，上引头痛，乃振动肝胆之阳也。幸胃旺能食，邪未延及于中。第久恋于肺者，势必渐化为热。乃咳而喉痛、音哑，肺阴为热耗矣。宣风散热，润肺化痰，是其治法。然非数剂所能治。盖风入肺系，祛之亦不易也。     牛蒡子马兜铃川贝桔梗杏仁生甘草海浮石蛤壳阿胶桑叶枇杷叶另∶蛤粉一两，青黛二钱，蝉蜕七分，共三味，研为细末。分七服，药汁调下，每日一服。     肺阴已伤，引动肝阳，咳作头痛，青蛤散颇合。皂荚子不可用，恐劫液也。     戴五脏皆有咳，总不离乎肺。肺为娇脏，不耐邪侵，感寒则咳，受热则咳，初起微有寒热，必夹表邪。邪恋肺虚，脉形空大。前方降气化痰，保肺涤饮，俱无少效。据云得汗则身体轻快，想由肺气虽虚，留邪未尽。补虚而兼化邪，亦一法也。用钱氏法。     牛蒡子（元米炒）马兜铃杏仁阿胶（蛤粉炒）苏子桑白皮款冬花炙甘草茯苓桑叶枇杷叶沈脉虚软而似数，内伤虚弱奚疑！夫邪之所凑，其气必虚。虚处受邪，其病则实。咳嗽虽由外感，而实则因于气虚。以为风寒固不可，以为虚损未必可。玉竹饮子主之。     玉竹杏仁苏子桑白皮款冬花旋复花沙参（元米炒）象贝橘红枇杷叶岑烦劳疲极则伤肝，肝伤则气逆而上迫，为胁痛，为咳嗽。     秦氏所谓先胁痛而后咳者，肝伤肺也。治法不在肺而在于肝。夏令将临，恐有失血之虞。     旋复花桃仁炭杏仁川贝苏子冬瓜子黑山栀丹皮郁金苡仁枇杷露祝咳嗽夜重，风寒伤于肺，劳碌伤于肾。肾气上逆，故重咳于夜也。     前胡杏仁象贝橘红半夏旋复花紫菀茯苓沉香沙苑子渊按∶治风寒则可矣，治肾虚则未也。     某咳嗽白痰味咸，是肾虚水泛为痰也。小便黄，阴虚内热。     初起虽有风寒，日久亦从热化，而元气渐虚矣。今从肺肾图治。     沙参玉竹橘红甜杏仁茯苓川贝紫菀蛤壳金狗脊十大功劳平病起伤风咳嗽，邪留肺系。久咳伤阴，火起于肾，上冲于心，心中热痒则咳甚而肤热，迨火降则热亦退而稍平。其所以发热者，由于阴虚也。惟胃纳甚少，滋阴之药不宜过，当以金土水三脏皆调。立夏在前，冀其热减为妙。     大生地（蛤粉拌捣）阿胶（米粉拌炒）怀山药炙甘草川贝五味子茯苓牛蒡子丹皮（炒焦）橘红紫菀枇杷叶仁渊曰∶咳嗽一证，最为难治。外感固不可擅用清滋，即内伤之咳，亦未可擅用冬、地，须察其病因在何脏腑而施治。疗久咳必先顾其胃气，未有胃不顺而咳可愈者。经谓∶十二经皆有咳，非独肺也。皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，则肺寒。肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。此言外感之咳，从感寒饮寒而起，邪由皮毛而内合于肺，或散或温或凉，从肺主治。其饮热受热者，亦可隅反。若内伤之咳，则五脏十二经皆有，断不可专治其肺。     盖咳在肺，所以致咳不在肺。五脏六腑苟有一气之逆，触动肺气，即能作咳。医经旨“聚于胃、关于肺”二语，深得咳嗽要言。夫胃有五窍，如闾里门户。水谷入胃，渣滓由下脘传小肠，水液即从旁窍而出，传布三焦，由中焦蒸化，至上焦为津液，渗下焦为便溺。今脏腑之气失顺，逆击于肺作咳，胃窍之水饮不能尽化津液，聚于上脘而为痰涎，寒则痰稀，热则痰浓。前人论脾乃生痰之源，肺为贮痰之器。今读西国医书，谓咳痰不从肺出，即从胃脘而来。证以经文“聚于胃、关于肺”二语，始知前人所论非是。按前贤论咳嗽者甚多，至“聚于胃”三字，从未论及，岂《内经》此言漫无着落耶？今得西医剖视之书，益见《内经》之精。至何脏何腑之逆，虚实之辨，当详参脉证。经文于此尤为精细，不难按证用药。     兹集外感内伤为一编，读者宜细绎之，勿混治也。      前一页 ◇ 痰喘门 后一页 ◇ 疝气门