XX市环境保护局建设项目竣工环境保护验收申请报告
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项目名称
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联系人
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建设性质
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新建 改建 扩建 变更
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联系电话
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建设地点
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区 街道/乡镇 路
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工业区
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周边保护区
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饮用水水源一级保护区 饮用水水源二级保护区 准水源保护区 其他
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建设单位
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上级主管部门
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单位性质
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合资 独资 国有 集体 民营 股份制
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通讯地址
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验收内容
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实际能力
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t/a或kw/h
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行业类别
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总投资
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万元
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环保投资
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万元
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占地面积
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m2
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建筑面积
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m2
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锅炉
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燃料
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煤 重油 轻油 煤气/天然气 其他
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台数
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蒸吨
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t/h
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炉窑
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燃料
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煤 重油 轻油 煤气/天然气 其他
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台数
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蒸吨
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t/h
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新增用煤
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t/a
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新增废气处理能力
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Nm3/h
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新增废水处理能力
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t/d
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排水方式
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污水厂 纳管,末端无污水厂 地表水 委托处理
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排放量
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t/d
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一类污染物
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环评形式
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报告书 报告表 登记表
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环评单位
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在线监测
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开工日期
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建成日期
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环评批文号
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试生产批文号
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申报材料:
环境监测报告(非生态项目)或者调查报告(生态项目)(原件,一式两份)
营业执照或法人证书或个人身份证明材料
环评批文;试生产批文(环评批文要求申请试生产的)
排水许可证或污水接管或委托处理证明
电子废物拆解利用处置单位申请书
其他材料:
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许可决定送达方式: 邮寄 自行领取 其他送达方式:
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备注:本表须递交一式两份(原件);国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。
XX环保局制
声明:特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。
(建设单位盖章)
项目概况:(内容、规模及生产工艺):
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主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力):(生产性项目填写)
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主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等):
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主要生产工艺及污染物产生、处理流程图:(生产性项目填写)
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环保管理制度、人员定岗情况:
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监测管理制度、手段及人员配置:
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环境设施及排污口规范化情况:
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尚未完成的环保措施、存在的主要环境问题及进一步采取的措施:
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建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位(盖章): 填表人(签字): 项目经办人(签字):
建 设 项 目
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项目名称
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建设地点
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行业类别
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建设性质
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□新 建 □改 扩 建 □技 术 改 造
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设计生产能力
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建设项目开工日期
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年 月
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实际生产能力
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投入试运行日期
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投资总概算(万元)
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环保投资总概算(万元)
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所占比例(%)
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环评审批部门
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批准文号
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批准时间
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初步设计审批部门
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批准文号
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批准时间
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环保验收审批部门
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批准文号
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批准时间
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环保设施设计单位
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环保设施施工单位
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环保设施监测单位
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实际总投资(万元)
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实际环保投资(万元)
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所占比例(%)
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废水治理(万元)
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废气治理(万元)
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噪声治理(万元)
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固废治理(万元)
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绿化及生态(万元)
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其它(万元)
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新增废水处理设施能力
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t/d
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新增废气处理设施能力
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Nm3/h
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年平均工作时
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h/a
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建设单位
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邮政编码
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联系电话
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环评单位
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污染物排放达标与总量控制(工业建设项目详填)
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污染物
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原有排
放量
(1)
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本期工程实际排
放浓度
(2)
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本期工程允许排
放浓度
(3)
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本期工程产生量
(4)
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本期工程自身削减量
(5)
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本期工程实际排
放量
(6)
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本期工程核定排
放总量
(7)
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本期工程“以新带老”削减量
(8)
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全厂实际排放总量
(9)
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全厂核定排放总量
(10)
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区域平衡替代削减量
(11)
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排放增减量
(12)
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废水
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化学需氧量
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氨 氮
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石油类
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废气
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二氧化硫
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烟 尘
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工业粉尘
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氮氧化物
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工业固体废物
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与项目有关的其它特征污染物
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注:1、排放增减量:(+)表示增加,(-)表示减少
2、(12)=(6)-(8)-(11),(9)= (4)-(5)-(8)- (11) +(1)
3、计量单位:废水排放量——万吨/年;废气排放量——万标立方米/年;工业固体废物排放量——万吨/年; 水污染物排放浓度——毫克/升;
大气污染物排放浓度——毫克/立方米;水污染物排放量——吨/年;大气污染物排放量——吨/年
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