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青霉素过敏性休克
最后更新:[2009-07-12]
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青霉素简介
1928年，英国细菌学家弗莱明发现青霉素。1942年，被大批生产用于临床，挽救了千百万肺炎、脑膜炎、脓肿、败血症患者的生命。在第二次世界大战中，挽救了大量美英盟军的伤病员。1945年，弗莱明、弗洛里和钱恩先生共同获得了诺贝尔生理学和医学奖。
廉价经典药，被誉为“人类治疗细菌性感染的第一武器”。
青霉素过敏性休克发生机制
机体与致敏原接触后,形成特异的免疫球蛋白(IgE),吸附于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面,处于致敏状态。已致敏的人体再次接触同样抗原时,吸附在细胞上的IgE(抗体)与致敏原结合,引起这些细胞的脱颗粒及释放组织胺、缓激肽、6羟色胺、慢反应物质等,从而引起一系列的变态反应(速发型-Ⅰ型变态反应)
近年认为人体变态反应与β-受体阻断有关。当β-肾上腺素能神经兴奋时,可使细胞内环磷腺苷增多,抑制抗体形成,阻止组织胺释放.
变态反应时全身毛细血管扩张,渗透性增加,血管内血浆可在10s内渗出到组织间隙,导致有效循环血容量迅速降低,静脉回心血量减少,心排血量下降,进而内脏器官灌注量明显不足,而致休克.
青霉素过敏性休克诊断
1. 明确的用药史
2. 短时间内出现具有过敏性休克的临床表现
a.喉头痉挛、支气管黏膜水肿引起呼吸道症状：胸闷气短、呼吸困难、窒息感、发绀。
b.循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、心悸、四肢厥冷、脉弱、血压下降
c.神经系统症状：头晕眼花、淡漠或烦躁不安，昏迷、二便失禁、抽搐。
d.消化系统症状：腹部绞痛，恶心呕吐或腹泻，胃肠道平滑肌痉挛。
e.皮肤过敏症状：皮肤潮红、瘙痒、红斑及药疹、面部及眼睑水肿。
青霉素过敏性休克的特点
起病急，病情危重。
死亡率高。
及时抢救，能很快康复不留遗患。
青霉素过敏性休克现场抢救
1. 参与抢救人员：
现场首诊或第一时间接触到病人的值班人员（医、护人员）抢救的同时向值班医生、上级医师与领导报告。
不进行现场紧急处置往往在转院途中出现危险。转诊途中应不间断抢救。
结束后2小时内由现场第一时间抢救人员记录抢救经过，（首诊负责制）交病案室封存备案
2.患者休克体位与第一针
平卧位头胸抬高20°下肢抬高20°以增加回心血量
注射部位：上臂三角肌皮下或原注射部位注射0.1%肾上腺素0.5-1ml。成人1支
如果1分钟左右见效可根据病情在10-30分钟重复肌注1次。
如果在1分钟后未见缓解应以肾上腺素0.5-1ml+生理盐水5-10ml稀释后静脉注射。
★要求护士在注射地点与操作车上常规准备1支肾上腺素针剂
★抢救车、氧气瓶存放在固定的地点，以便于迅速推到抢救地点。并定期查验补充。
肾上腺素的及时应用是保证抢救是否成功的关键步骤。
3.其他措施
给予高流量吸氧4-5L/min 呼衰 人工呼吸+药物 尼可刹米(可拉明) 1支 0.375g/1.5ml;0.25g/ml肌肉注射 兴奋呼吸中枢
抗过敏 异丙嗪（非那根）1支 50mg/2ml 肌肉注射 地塞米松 5mg/1ml支 10mg+50%GS20ml静注
建立静脉通道：“双通道” 1.快速补液 2. 维持血压
当收缩压80mmHg以下：去甲肾上腺素1-2mg+5%GS100ml （2mg/1ml）或：间羟胺（阿拉明）10-40mg+5%GS100ml
针刺人中，合谷穴
过敏性休克的抢救原则
1. 肾上腺素
能立即收缩血管,减少血浆外渗,阻止致敏原引起的组织胺释放,发病后最好在原注药部位立即注射,以减缓致敏药物的扩散。成人根据血压有无下降,首剂可选0.5~2mg,如不见效,15min后可重复注射0.5mg。该药可有血压增高， 心率加快的不良反应,不必急于处理,大约20min后可消失。
2. 呼吸中枢兴奋剂及吸氧
①特别在发生呼吸停止,在保证呼吸通畅的前提下,立即行口对口人工呼吸,是抢救呼吸突然停止最应急、最有效的措施,这对患者挽救生命起到了关键作用。必要时行气管插管,人工辅助呼吸器吸氧。
②同时静注呼吸中枢兴奋剂.
3.肾上腺皮质激素
该药可增加肾上腺素作用,能克服β受体的阻断,在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解,所以有阻断变态反应的功能。成人可用琥珀酸氢化可的松200mg,或地塞米松10~20mg静点。
4.补液
扩充血容量,尤其对肾上腺素疗效不佳者快速补充血容量更为重要。
①选用低分子右旋糖酐、10%葡萄糖液等加入大剂量维生素C
②升压药物等同时静点。
5.血管活性药
过敏性休克为高排低阻性休克,所以宜用缩血管活性药物,扩缩血管活性药物混用疗效更好。此点有别于感染性休克的治疗,常用药物为阿拉明。
6.其他
纠酸：5%碳酸氢钠
强心：西地兰或毒毛旋花子甙K等
心脏停搏者：体外心脏按压及心脏复苏
青霉素配伍、注射时注意
青霉素的水溶液很不稳定，其最适pH为6~7。在酸性或碱性可使加速分解失效产生致敏物质。在不同溶液中的稳定性有很大差异。
临床如用的5%~10%葡萄糖注射液，pH为3.2~5.5，可催化青霉素分解降效，含糖浓度愈高降解越快，降解物比青霉素抗原性更强，易在输注过程中诱发过敏反应。
生理盐水、林格氏液的pH为5~7，加入青霉素后形成的注射液pH为5.8~6.2，稳定性好，在室温下存放24小时仅损失效价的9%，宜做溶媒和稀释液。
最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素，
青霉素静滴现用现配，一次性剂量于0.5-1小时内滴完，短时间内达到较高的血药浓度；减少药物分解并产生致敏物质。
单独用药避免与其他药物在同一瓶输液中伍用
避免饥饿、寒冷、疲劳等情况下注射
青霉素皮试的几个问题
青霉素皮试液的适宜剂量 再次用药别忘了皮试 不同品种、厂家与批号的青霉素应皮试
小剂量用药不能替代皮试 局部用药也应作皮试 皮试观察期间同样能发生过敏反应 青霉素皮试的最佳部位 青霉素皮试可否替代头孢类药物的过敏
慎重对待青霉素皮试（护士）
1、选购正规厂家生产的标准的产品。 2、用药前一定认真询问过敏史！
3、按照正确的皮试方法和注射方法用药 4、在用药过程中认真观察患者用药后的反应，一旦发现不良反应，应立即停药，并视反应严重程度给予必要的治疗或急救。
防止青霉素过敏（医生）
1. 严格掌握青霉素类临床应用的适应症
青霉素为ß内酰胺抗生素。对革兰阳性菌及某些革兰阴性菌有较强的抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌及链球菌等高度敏感，脑膜炎双球菌、白喉杆菌、破伤风杆菌及梅毒螺旋体也很敏感。
用于敏感菌引起的各种急性感染。
2. 在应用每种青霉素的各种制剂治疗之前必须详细询问病史
① 以往是否用过青霉素类；
② 应用青霉素类后有无荨麻疹、瘙痒、胸闷、发热等反应；
③ 对其他药物如磺胺药、解热镇痛药等有无过敏史；
④个人有无变态反应性疾病史（包括支气管哮喘等）；
⑤家族中有无上述类病史
3.必须详细书写记录病历！（门诊、住院部病历）之后开始治疗。
主诉；现病史；体检；化验等检查；
诊断；处理；签名。
上述资料要求有正式注册的有资质的临床医生签名。
4. 以下不能做皮试：
①对青霉素有过敏史。
②大面积皮疹。
③饥饿、寒冷、疲劳等情况下。
慎用：服用β受体阻断药与感冒药。
倍他乐克、心得安、卡维地洛
感冒药可干扰青霉素皮试结果
有资料提示：对于感冒合并细菌感染的患者，如果需要抗感冒药与青霉素合用，应在服用抗感冒药之前先做青霉素皮试。正在服用抗过敏药物(或服用含抗过敏成分的感冒药)的患者，不宜做药物过敏皮试。如果需要，可停药一段时间后，再做药物过敏试验，才能确保皮试结果的准确性和可靠性。
5. 青霉素皮肤试验结果
阳性者停用青霉素
阴性可以应用
但有时病人有胸闷、头晕、哮喘、皮肤发痒等症状不应给药.防止青霉素过敏
6.青霉素皮肤试验期间注意
青霉素皮试本身也可能引起过敏性休克；更换批号应重新皮试
皮试前应准备必须的急救药物；
皮试时让病人静坐或平卧
皮试期间应对病人密切观察
皮试液严格无菌操作制成，室温限当日应用。
建立健全规章制度，严格执行操作规程，制定抢救措施和完善必要的设备。
过敏性休克发生时间：
2min-30min;
3天后迟发性过敏反应
留意迟缓反应。一般于用药后3~12天内发生，临床表现和血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等。
规定：每次注射青霉素后，患者应静坐观察20分钟左右。
青霉素静滴或注射时
1. 每次注射青霉素都必须验证青霉素皮试阴性的证明，应按医嘱按时注射，不清楚询问，不要主观臆断。
2. 停药一天以上要重做皮试，不准在患者家里注射。
主要医源性原因
不遵守技术操作规范
1.皮试液配制不符合标准
2.皮试操作错误 注入皮下或剂量不足
3.皮试液放置时间过长而失效
4.皮试液与注射药品批号不符
5.对有青霉素过敏史者做皮试
工作疏忽大意
1.不认真执行三查七对，不该做皮试的误做皮试，该做皮试的漏做。不该注射的误注射青霉素
2. 交接班不清楚做皮试和皮试判断者不是同一个人
医学知识缺乏
1.过去用青霉素未发生过敏
2.身体强壮
3.对皮试不清楚或观察时间未到枉下结论
用药不妥当
违背配伍禁忌，不适当将其他药物与青霉素一同并用
青霉素用药指证掌握不严
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