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沈绍功治疗脑血管疾病辨证

 昵称3229476 2011-06-22


4、中风恢复期治重“滋水涵木”,不应单一“补气活络”
中风恢复期或后遗症期常着眼于气虚瘀血阻络,多用大小活络丹、补阳还五汤之类治疗。沈师认为痰瘀祛后,苔腻化薄,肝风内动之本必然显露,故中风的恢复期 应治重“滋水涵木”,治本熄风而善后收功。方以杞菊地黄汤加减。中风恢复期配用活血透络药,利于熄肝风和肢体功能的恢复。沈师常选特殊6味药:
  泽兰:取其活血舒郁,又能利水退肿。在杞菊地黄汤中代替泽泻,起淡渗泄热、补肾而不滞的佐使作用。一般用量10g。
  苏木:味辛走散,活血通经,且入心肝脾3经,利于肢体功能的恢复。
  三七:散瘀和血,多以细末3~6g冲服。
  鸡血藤:活血又补血,且能舒筋通络,对麻木及瘫痪均有特效。一般用量10~15g。
  此外还可用虫类剔络的地龙和水蛭。
  中风恢复期配健脾和胃法有两个作用:一是脾胃为生痰之源,从源头上防止痰浊再生;二是脾主肌肉四肢,健脾利于肢体恢复功能。其药有5味:
  山楂:消食化积,又能活血散瘀,生用为佳,一般用量15g。
  莱菔子:消食化积,又能降气化痰,生用为佳,一般用量15~30g。
  神曲:消食和胃,以炒用为佳,一般用量15g。
  薏仁:健脾渗湿,又能缓解肢体拘挛,以生用为佳,一般用量15g。
  茯苓:健脾渗湿,又能安神镇静,一般用量10~15g。
  稳定期丸药巩固:生芪90g,莱菔子60g,水蛭30g,地龙30g,生内金30g,鸡血藤60g,公英30g。共研细末装入1号胶囊,每次5粒,每日2次。
缺血性脑中风以血管痉挛栓塞为主要病理,可以并发脑萎缩、脑痴呆等。为缓解痉挛排通栓塞,以祛痰化瘀立法,沈师组成新方“醒脑克栓丸”(水蛭10g,川 芎5g,赤芍10g,莱菔子10g,石菖蒲10g,郁金10g),活血醒神,豁痰透窍,主治脑病而见头重痛,胸闷口黏,苔薄黄腻,舌有紫斑,脉涩有力的痰 瘀互结证。
  5、中风病的膳食宜忌
  中风病患者合理膳食有重要的辅助作用,不可忽视。一则按证类的不同而各有宜忌,二则有5首食谱可以选用。
  (1)肝阳风火证
  宜食:绿豆、芹菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、丝瓜、西瓜、柑橘、梨。
  忌口:羊肉、鸡肉、狗肉、鲢鱼、韭菜、大蒜、葱。
  (2)痰瘀阻络证
  宜食:黑大豆、藕、香菇、菠菜、油菜、南瓜、桃、梨。
  忌口:羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、乌梅。
  (3)痰热腑实证
  宜食:萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜。
  忌口:羊肉、牛肉、鸡肉、鱼虾、鲮鱼、韭菜、辣椒、大蒜。
  (4)气虚血瘀证
  宜食:山药、薏仁、莲肉、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆。
  忌口:萝卜、山楂、大蒜。
  (5)阴虚风动证
  宜食:百合、莲子、苡仁、淡菜、甲鱼、银耳、黄瓜、芹菜、鹿角菜。
  忌口:鱼、鸡、香菜、香菇。
  选用5首食谱:
  (1)芹菜粥(参考《本草纲目》)
  芹菜连根120g,苡仁250g。芹菜洗净切2厘米小段,同苡仁入锅内熬粥,加入食盐适量食用。功能清热平肝。
  (2)杞莲薄荷粥(参考《太平圣惠方》)
  枸杞子30g,莲肉30g,苡米150g,薄荷15g。莲肉去心洗净,同枸杞子、苡仁入锅熬粥。薄荷另行煎水,食粥时倒入搅匀。功能补气清肝。
  (3)炒绿豆芽(参考《本草纲目》)
  绿豆芽250g,去皮根洗净,油锅爆炒去生,加佐料食用。功能利三焦,清热毒。
  (4)清脑羹(参考《饮膳正要》)
  银耳100g,枸杞子15g,生杜仲100g。生杜仲煎水3次取药汁,银耳洗净同枸杞子加水文火炖3~4小时至稀烂,兑入药汁,入少许冰糖食用。功能滋补肝肾。
  (5)三鲜饮(参考《医学衷中参西录》)
  鲜藕120g,鲜茅根100g,鲜梨3个。鲜藕洗净切薄片,鲜茅根洗净加入清水同煮,文火熬30分钟,滤渣取水,兑入梨汁饮用。功能清热化瘀。
  6、中风病提倡防重于治
据流行病学调查,中风的发病率约为205~258/10万人,病死率达8603~164/10万人,致残率为75%。中风常有先兆,金代刘完素所撰 《素问病机气宜保命集?中风篇》中有:“中风者,俱有发兆之证。凡人如觉大拇指及次指麻木不仁或手足不用,或肌肉蠕动者,三年必有大风之至。”多数学者认 为短暂性脑缺血发作是中风的主要先兆,其第一次发作后,一般3年后有1/3者发生中风。
  脑中风先兆症的判断标准有三条:一是40岁以上人群近 来有目眩、头晕、头胀、头痛或短暂性昏厥,单侧肢体麻木,乏力或一过性轻瘫,高血压患者出现耳鸣、肢麻或头重脚轻漂浮感,临床排除耳源性眩晕、低血糖、脑 炎、颈椎病、腰椎病、脊髓病及周围神经炎者。二是经血液流变学测定,血液呈黏浓凝状态,中风危险率(JF值)达80分以上者。三是19项病史及体征的电脑 分析(采用中风先兆仪),中风积分(T值)达90分以上者。最早提出完整预防中风措施的系清代李用粹,所著《证治汇补》曰:“宜慎起居,节饮食,远房帏, 调情志。”目前对中风先兆症的预防措施有:控制血压、降脂、控制糖尿病、减肥及口服抗血小板凝聚药及改善红细胞变形能力药如阿司匹林、潘生丁等。沈师预防 脑卒中有6条措施:
  (1)心理防治:做到稳、静、乐、松。稳定情绪,制怒安静,乐观无忧,轻松舒适。
  (2)起居防治:寒暑更衣,谨防感冒;按时排便,勿用暴力;步履稳健,切忌跌仆;卧坐慢速,减少弯腰;室内通风,戒烟少酒。
  (3)膳食防治:五要五不要
  要选择和搭配全面的食谱,不要偏食;要清淡素薄,不要膏梁厚味和炙炸煎烤;要控制食量,不要暴饮暴食;要合理分配三餐,不要晚餐过饱;要提倡饮茶,不要过咸。
  (4)气功防治:以卧功、静功为主,调息宁心,意守丹田,“恬淡虚无”。
  (5)针灸防治:根据证情分别采用针刺、艾灸或指针。预防穴位有5个:十二井、百会、风市、足三里、曲池。
  (6)中药防治:有18味预防中风药,可按辨证伍人配方中:槐米、连翘、丹参、钩藤、生牡蛎、赤芍、川牛膝、夏枯草、天麻、菖蒲、首乌、枸杞子、益母草、白蒺藜、生山楂、制香附、麦冬、玄参。
  头痛辨证论治
    头痛是一个症状,可见于许多疾病过程中,沈师临证时将头痛分为风邪、肝阳、痰蒙和气虚四类。
风邪头痛以全头胀痛为显,伴发热,咳痰,咽痛,骨楚。分为:①风寒(苔簿白,脉浮紧),治宜祛风散寒。主药:荆芥穗10g,防风10g,川芎10g,白 芷10g,桂技10g,白芍10g,细辛3g。②风热(苔薄黄,脉浮数),治宜祛风清热。主药:连翘10g,菊花10g,薄荷10g,蝉衣5g,桑白皮 10g,葛根10g。
  肝阳头痛以两颞跳痛为显,伴胁满易怒,口苦尿黄,舌质红,苔薄黄,脉弦细数。治重平肝潜阳。主药:天麻10g,菊花10g,草决明30g,珍珠母30g,生石决明30g,栀子10g,川楝子10g,元胡10g。
  痰蒙头痛以头顶重痛为显,伴胸憋形胖,口黏纳呆,苔黄腻,脉弦滑,治重豁痰开窍。主药:胆星10g,天竺黄10g,川芎10g,莱菔子15g,石菖蒲10g,郁金10g,枳壳10g,生苡仁10g,车前草30g。
  气虚头痛以全头空痛为显,伴气短乏力,舌质淡苔薄白,脉细弱,治重升清降浊。主药:党参10g,黄精10g,升麻5g,当归10g,玄胡10g,葛根10g,川牛膝15g。
大雄丸由川芎、天麻两味组成。在《苏沈良方》(宋?沈括撰《良方》,苏武撰《苏学士方》,后经不明姓氏人合编而成)中名为“芎麻饮”,在明?朱木肃等编 《普济方》中名为“天麻丸”。川芎辛温善窜,活血行气,为祛风止痛良药且有镇静安神作用,天麻善于平肝潜阳,熄风止痉,为熄风要药,且能祛风湿痹痛。两药 相配,可祛内外之风邪,平上亢之肝阳,调畅气血而止头痛,尤其可除偏头痛(血管神经性头痛)。
  沈师认为临床应用要注意川芎用量。川芎可以扩张 脑血管,特别是痉挛状态时,但用量过大,超过10g时,脑血管扩张过度反致头痛加重,不得不防。天麻价贵,可用天麻粉3g冲服。为提高止头痛之效还可加川 楝子10g,元胡10g;其痛难忍,可用羚羊角粉03g冲服,增强平肝潜阳之力,可选加夏枯草15g,生石决明30g,草决明30g,白菊花10g,僵 蚕10g,钩藤15g后下;还可加导血下行的川牛膝15g;肝阳甚者常常化火,故选加清肝的生栀子10g,薄荷10g,桑叶10g,蝉衣5g,丹皮 10g,赤芍10g,有利于镇痛之效。
  沈师止头痛还经常妙用“乌梅丸”。“乌梅九”出自《伤寒论》辨厥阴病篇,主治蛔厥和久利。沈师将“乌梅 丸”原方改为汤剂,只要证见寒热错杂,虚实兼夹,符合“厥阴病”特征的头痛就可投之,但必须掌握其主证:面白不红,口不干或渴不欲饮,舌苔薄而不燥,脉沉 细不数。“乌梅丸”原方由10味药组成:其中3味用量固定,补气的党参15g,养血的当归10g,主药乌梅10g。温药5味,制附片、肉桂、川椒、细辛、 干姜;凉药2味,黄连、黄柏;临证时根据寒热之偏重,调整其用量。寒凉偏重者,温药加量,凉药减量,即制附片10g,肉桂5g,川椒2g,细辛3g,干姜 10g,黄连5g,黄柏5g;反之,热象偏重者,温药减量,凉药加量,即制附片5g,肉桂3g,川椒1g,细辛2g,干姜5g,黄连10g,黄柏10g。 “乌梅丸”止痛,系沈师继承其先师叶心清名医的经验并加以归纳提炼而成,可见经方量精效宏之奇特。

癫狂痫之治豁痰为先
    王冰补注的《黄帝内经素问》释名云:“多喜为癫,多怒为狂。”《难经?二十难》则释为:“重阴者癫,重阳者狂。”癫证哭笑无常,语无伦次,静而多喜,犹如 忧郁型精神分裂症;狂证妄躁打骂,弃衣登高,动而多怒,犹如狂躁型精神分裂症。痫证的特征为发作性精神恍惚,甚则突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上 视,四肢抽搐,或口中作猪羊叫声,移时苏醒,醒后如常。
  沈师认为癫狂痫的主要病机系“痰迷心窍”,故其治以豁痰为先。癫痫病多属痰气,狂病多 属痰火。前者涤痰为主,还应理气解郁;后者逐痰为主,还应泻火开窍。癫狂均属神志异常的精神疾病,两者常互相转化:癫病经久,痰郁化火,可转狂病;狂病日 久,郁火宣泄而痰气留滞又可转癫病,癫狂常并称合治。治癫狂痫初期抓住痰浊肝火,治重祛痰泻肝,以导痰汤合生铁落饮为主。祛痰主药为胆星、天竺黄、法半 夏、莱菔子、全瓜篓、僵蚕、石菖蒲,泻肝主药为生铁落、制军、玄参、夏枯草、生栀子、丹皮。后期应注意脾虚心损,治重健脾宁心,以六君子和养心汤为主方, 健脾主药为党参、白术、云苓、白扁豆、生苡仁,养心主药为炒枣仁、柏子仁、炙远志、当归。痰浊要有出路,故下法在癫狂的治疗中占重要地位。攻下数次癫狂发 作常可明显缓解,一般可重用大黄、礞石、全瓜蒌、草决明、桃仁、玄明粉或服礞石滚痰丸。但攻下易伤正,应当中病即止,不能长用久服。
  沈师认为癫狂病常由七情所作,除“意疗”外还应伍用清肝解郁之品,如柴胡、郁金、川楝子、生栀子、夏枯草。痰浊闭窍而癫狂痫发作还应伍用开窍之品,以凉开为主,如蝉衣、川芎、琥珀、桔梗、黄连、连翘。
  癫狂痫豁痰,辅以针灸可以提高疗效,一般发作期应开窍镇静,取百会、人中、内关及少商刺血。缓解期应健脾固本,取足三里、三阴交、关元,隔姜灸神阙。
    开窍散熄耳鸣
《灵枢?决气篇》曰:“精脱者耳聋”,“液脱者耳数鸣。”《灵枢?海论》又曰:“髓海不足,则脑转耳鸣。”耳鸣,尤其是神经性耳鸣,常系阴液亏于下,虚 火炎于上的本虚标实证。其治应守攻补兼施原则,即既要滋阴又应降火,既要清肝又应潜阳,既要通窍又应宁神。为此沈师自拟“开窍散”治之。“开窍散”由阿胶 珠15g,石菖蒲10g,知母10g,柴胡10g,蝉衣5g5味组成。阿胶珠系用阿胶丁,按宋?政和年间政府编撰的《圣济总录》用蛤壳粉同炒起泡和清?汪 昂撰的《本草备要》用蒲黄同炒鼓泡而成。除有阿胶的滋阴补血,润肺止血之功外,还增强祛痰止血之力,在开窍散中用其滋补肺肾之阴为君药,成珠者便于煎服, 不必烊化。石菖蒲入心经,为开窍宁神之良药,又可芳香化湿,和胃消食;知母入肾经,滋阴降火良药,又可润肺清胃,共为臣药。柴胡疏解肝郁,升举阳气,既清 肝又上达病所;蝉衣疏散风热,增柴胡清肝之力,共为佐使药。全方滋阴潜降,开窍宁神,可熄耳鸣。临床加味:滋阴选加女贞子、旱莲草、生地;潜降选加珍珠 母、草决明、白菊花;开窍选加桔梗、枳壳;宁神选加炒枣仁、夜交藤;再佐以升清降浊的川芎、川牛膝,其效更佳。

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