|
（健康报 2011-06-10）
如果没有关爱，医学的价值几乎等于零
郎景和
郎景和：北京协和医院妇产科主任，教授，博士生导师。中华医学会常务理事，中华医学会妇产科学会主任委员，妇科内镜学组组长，女性盆底学组组长，《中华妇产科杂志》总编辑，中国医师协会妇产科分会会长。
● 青年医生要特别注重理论联系实际。我们必须知道，教科书上描述的病例通常是“最典型的”，但临床上遇到的很多病例通常是“最不典型的”。
● 医生是救死扶伤的天使，不是辛苦恣雎的生意人。面对充斥于世的伪科学宣传、铺天盖地的虚假广告、招摇过市的疯狂推销，医生更应该保持平和与冷静，开出负责任的处方。
● 行医是个过程，医生的一招一式体现的是技术，更是内在品格；就医也是个过程，患者每时每刻不仅关注结果，更注重内心感受。
如果说医学不是一种知识和技术，显然是悖论；但如果说医学仅仅是一种知识和技术，也有失偏颇。现在，业内外人士都欣赏美国医生特鲁多的名言——“有时去治疗，常常去帮助，总是去安慰”。这是医学的真谛，是医学人文性的集中体现。我们就由此说开去。
医学知识的学习与印证，实际上是对生命体的悉心体察和感情交流
人们可以通过各种信息或媒体来了解医学知识，但这不是系统的学习。如果把医学作为一个学科来学习，则需要正规、系统的教育，以及较长时间的临床实践。英国的一项调查显示，成熟的外科医生一般需要十年的成长时间，这与我们常说的“十年磨一剑”不谋而合。
无论是医生掌握的知识，还是公众掌握的知识，其知识本身是以概念为核心的，而医学不可以停留于概念，它是以形象与概念的结合为核心。形象包括解剖学图形，组织、细胞构造，甚至更微观者；概念可以是生理、病理学概念，或者更深层者。如果把医学知识作为一种信息，对于公众也许可以，但对于医生是远远不够的。在诸多职业中，医生是不能靠自学成才的。过去学中医要经历当学徒、跟师傅坐堂出诊、抄方抓药等过程，然后再慢慢学着当郎中。而现在要想成为医生，则要念医学院，要学习生物学、基础医学、临床医学等知识，即便获得了学士、硕士或博士学位，还是不能马上当医生。毕业后，医学生们还要经历5年住院医生阶段，在某种意义上也是“医学徒”。住院医生跟着“师傅”主治医生看病，主要任务是把书本知识印证、转化为临床技能，是一种训练和实践。这个过程是不可以省略的，即使你再聪明也难以速成。读书、攻研就好比是蝴蝶在“茧”内吸取营养、长大，必须蜕变后，才能飞翔。
鉴于医学的非单纯知识性，所谓医学普及就是告知公众知识，而并非让每个人都成为医生。所以，我不同意“看病靠自己”的说法，而主张“保健靠自己，看病找医生”。也鉴于医学知识并不等于医疗，我告诫青年医生要特别注重理论联系实际。我们必须知道，教科书上描述的病例通常是“最典型的”，但临床上遇到的很多病例通常是“最不典型的”。
医学的另一个特点或本质是人性。医学的对象是人，活生生、有思想、有感情、有意识与意愿的人，是生活在社会和家庭中的人。因为人的身体素质、心理状况都不相同，所以参考医学知识把病人“对号入座”会让我们难以对许多疾病作出最合理的解释。同一种病，一百个人一百个样。医学与物理、化学、数学等自然科学迥然不同，与建筑、机械等工程技术也不可相提并论。再者，医生与病人的感受不同，对待疾病的思路也不完全相同。病人是按照自身生活和体验来看待功能障碍或疾病问题，医生则是按医学规律去审视病情。医学知识的阅读、学习、发现，甚至印证，实际上是对另一个生命体的悉心体察和感情交流。如果没有同情、怜悯、关爱与救助等感情因素，医学知识的价值几乎等于零。就好像你学习了分娩的知识，知道了分娩的全过程，甚至能背诵出骨盆、胎儿、产力三大关系，或者在模型上进行过训练，但是如果你没有亲眼看过分娩过程，没有亲手接过生，没有体察过产程中产妇的痛苦与快乐，你是无法成为一名产科医生的。
医生永远要走到病人床边去工作，仅仅依赖检验报告的医生是危险的
医学特别是临床医学是一种技术，而且是比较特殊和复杂的技术。回顾医学发展的历史，可以说一百年以前，医学的重点是对人体的认识，一百年以来，医学的突破在于对疾病的认识，以及诊疗的进步。这其中少不了其他自然科学技术的发展与推进。除遗传学、分子生物学等医学基础学科外，电子、光学、仪器、工艺、计算机等技术在医疗上的应用，极大地推动了医疗技术的发展，甚至改变了医疗的思维观念、路线方法，但是在提高诊疗水平的同时也有可能模糊疾病的图景、施治方案以至目的。
这种现象是喜是忧？医生趋之若鹜，病人信物不信人。科学赐予人们的恩惠显然可喜，医生变成了纯科学家当堪忧虑。其一，各种实验及检查是为了寻求证据，但证据并不能作为医疗决策。我们必须考量与平衡证据、资源、价值取向三方面因素，依据实际情况作出合理的决策，并综合社会、经济、伦理等人文因素。其二，新技术的使用不当或者滥用屡见不鲜，加上可能存在技术不完善、医生对技术的认识和掌握不全面等情况，这些都会减低其价值，甚至造成危害。其三，非医疗因素的驱动导致技术扭曲。这些因素不是医疗活动中正常的、必要的经济考虑，而是不正常的、不应该的利益惦记。医生是救死扶伤的天使，不是辛苦恣雎的生意人。面对充斥于世的伪科学宣传、铺天盖地的虚假广告、招摇过市的疯狂推销，医生更应该保持平和与冷静，开出负责任的处方。
此时，我们更应该回归于医学的本质和对象。早在上世纪70年代，林巧稚大夫在阔别几十年后重访美国，回国后，她的主要感受却是，“那里的医疗技术很发达，但我担心这些仪器设备可能成为医生和病人的屏障”。这些话何等深刻，这才是真正医者的哲学！所以，她告诫我们：“医生永远要走到病人床边去做面对面的工作。仅仅依赖检验报告的医生是危险的。”美国医生Higginson也曾说过：“在病床边才能重新发现尊严，无论是病人还是医生。”如果仅仅让化验报告传达信息，医生的心智会“板结”和“沙漠化”，病人的意念会“孤独”和“迷茫”。因为双方都可能模糊了“谁是我的医生”、“谁是我的病人”，那是多么令人担忧的情景。
如果仅仅把医学作为一种知识和技术，医学研究会迷失方向、陷入误区
如果我们仅仅把医学或医疗作为一种知识和技术，我们就会在医学研究和医疗实践中迷失方向，陷入误区。
误区一，缺乏整体观念和系统认识。人是有机结合、相互作用的整体，各器官系统的功能协调配合、互为影响，不可能“一个器官一个病”，至少不可以“头痛医头，脚痛医脚”。现今，医学分科细腻，有助于深入了解疾病，但也容易造成人体与疾病的分离。西医的先天性缺陷是过分注重局部，不如中医顾全总体、惯用辨证。高效的现代检查技术和机械流程也会导致辩证统一的丧失，活生生的人可能被分割成流水线上的一个部件。如果单纯依据某个局部症状来检查身体或诊断疾病，显然是危险的。现代科学技术渗透于医学，使我们对人体微观世界的认识日渐深入，从内镜到电子显微镜，从组织细胞到染色体、基因，从一般功能测定到胃肠、泌尿动力学。但我们必须从微观的认识中退出来，回归宏观的整体认识。就像我们操纵内镜的进入，从外向里，从全部到局部，从大到小；然后再退出来，从里向外，从局部到全部，从小到大。如此反复、结合、对照、综合分析，才能得到完整全面的认识。
遗传学和免疫学是非常重视整体考量的临床基础学科，前者是代系纵性分析研究，后者是网络横性分析研究，均重视内因、外因，以及其相互作用。由此可见，整体观念、辩证思维是我们必须树立的医学方法论，我们要为每个病人设计一棵“决策树”，而不是采撷一片枝叶以定“天下秋”。
误区二，研究出现偏向。医学研究的意义不言而喻，如果将临床作为主体，研究和教学就是翅膀，没有它们，医学技术就难以得到提升。高等医学院校不仅要培养临床专家，而且还要培养临床医学家，后者必须将医、教、研集合于一身。医院的研究可以分为三类：临床研究、临床基础研究和基础研究，这三类研究都很重要，但都不能脱离临床，否则就成了无本之木、无源之水。但现今的偏向是重视基础研究，轻视临床研究；或者认为基础研究才是科学研究、才是高水平研究；或者基础研究脱离临床；或者两者之间的转化不通畅。
前瞻性的对照研究或者以循证医学为根据的总结分析，具有重要的理论与实践价值。典型的例子是宋鸿钊院士主持的绒癌研究，根据丰富的临床诊治材料进行发病的流行病学和临床分期调查，研究各种转移的表现和诊治、大剂量化疗、保留生育功能的治疗及子代随诊等，使被称为“癌中之王”的绒癌从90%的死亡率转变成为90%的治愈率，达到可以根治的水平。相比之下，盲目跟踪国外的研究，一味追求基础研究（或者仅仅是某一个“因子”）聊以自慰，岂不相形见绌。
诚然，我们并不鄙薄基础研究，也提倡转化，即从病床到实验台，或者从实验台到病床，消除屏障，密切联合，必将有力推进医学发展。新近转化医学已呈现专门化、中心化和基地化趋势，成为新世纪医学发展的新动力和医疗卫生改革的新举措，但我们依然要务实，注意填补转化中的障碍，注意“治疗性误解”，即错误地认为研究或实验结果就可以应用于临床了。心理期待、信息诱惑、媒体宣传等都容易将研究结论与临床应用相混淆。
误区三，由于过分看重仪器设备和技术检查，导致了临床上的过度诊断和过度治疗。譬如：追求多项目、大仪器、费用高的检查，抗生素的使用不当和滥用，新药物、新方法的盲目运用。医生以此来炫耀技术和设备，病人也盲目相信。这种过度治疗至少有以下几点危害：会给病人带来心理负担和恐惧，从这个角度来说，医生就成了疾病的制造者；会引起处理混乱，可能贻误主要疾病或确诊疾病的诊治；由此引发的资源浪费非常惊人，可能占实际需要费用的1/3或更高，真是得不偿失。
过度治疗的根源就是过分看重医疗或仅仅把医疗看成一种技术。其实，各种技术检查只能给临床医生提供可供参考的材料，必须经过综合判断才能作出诊断处理。所谓证据也应该包括经验。在研究证据不存在或不充分时，临床经验就成了实践和决策唯一可循的证据。
过度治疗的另一个原因是认知的相对性及为了寻求更多的佐证。医学的奇妙在于很多方面无法解释，我们的知识、经验和技能与要解决的问题有很大的差距。正因为如此，在我们艰苦探索医学难题的同时，更应该考虑病人，注重生活质量，讲究价值医学。价值既包括延长病人的生存时间，也包括提高其生活质量，还包括医疗干预的社会效益及宏观卫生政策。治疗并不总意味着治愈某种疾病，它还可以是体恤和减轻痛苦。医生的注意力要集中于病人的生活体验，而不仅仅在于疾病本身。
误区四，技术进步与人文理念的疏离。早在100年前，威廉·奥斯勒就曾经尖锐地指出：医学实践的弊端在于历史洞察的贫乏、科学与人文的断裂、技术进步与人道主义的疏离。这三道难题至今依然困惑着现代医学及医疗的发展与改革，甚至愈演愈烈。
医学不是一门纯粹的、完美的科学，而是一个时刻变化、难以捕捉、难以琢磨的知识、技术和意识系统。当我们迷惑不解、苦苦寻觅医学的核心价值和医疗规则时，时刻都应该牢记“病人最重要”这个原则。行医是个过程，医生的一招一式体现的是技术，更是内在品格；就医也是个过程，患者每时每刻不仅关注结果，更注重内心感受。科学技术特别是临床医疗的“去人性化”、“破碎化”是令人担忧的，我们可能变成工匠、控制仪器及操纵数字报告的科学家，但是“离开床边的医生不是好医生”。
临床诊断与治疗的另一个基本点是哲学理念，即前面所说的哲学思辨和决策。专业和技术的学习训练固然重要，但人文修养和哲学理念具有根本性、终身性。很多时候，我们一旦进入知识和技术轨迹，就可能立即将自己封闭起来，又怎么能享受到科学与艺术交融的激越美妙，又怎么能体会到科学与艺术相互砥砺的智慧升华呢？因此，只有从医学本质上修炼，才能真正提升我们的职业洞察、职业智慧和职业精神。
|
