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□ 病案解读 患者男性，47岁的宋先生，2011年5月27日早晨走路时出现心前区闷痛，伴气短、出汗，经休息及含服速效救心丸10粒后症状缓解。5月29日下午1点左右，宋先生休息时突然感觉心前区闷痛，继而大汗淋漓、呼吸困难，家人见状急忙呼叫120，送往中国人民解放军总医院急诊科，心电图检查提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段明显抬高，于是以“冠心病，急性下壁心肌梗死”收入心内科。 中国人民解放军总医院心内科科主任陈韵岱教授在接受科技日报社记者采访时介绍说，急性心肌梗死是冠心病的严重类型，病人多有突发性的心前区胸骨后压榨样疼痛，可持续半小时以上，舌下含硝酸甘油或休息也不能缓解，胸口好像被一块大石头压住而喘不过气来，并伴有大汗淋漓、面色苍白、恐惧和濒死感。然而，临床上有的急性心梗患者没有上述典型症状，而表现为上腹部疼痛或牙痛、咽喉痛、关节痛等，因此常易造成误诊。另外，还约有20%的急性心梗患者没有任何疼痛症状，临床上称为无痛性心梗。 □ 专家解读 陈韵岱在“医院体验营”活动中指出，目前，我国急性心肌梗死的发病特点是年轻化、高发病率、高致残率、高死亡率、高龄患者增多以及高社会负担。 根据2006年和2008年卫生部卫生统计信息中心发布的数据，从1990年起，我国心血管疾病死亡率始终居我国居民死因首位，且呈不断上升趋势。北京市急性心肌梗死发病监测信息平台显示，自2007年至2009年以来，25岁以上人群发病率逐步上升，特别是35至44岁人群发病率上升幅度最大，3年中增加了31.8%。 缺乏保护年轻人更危险 “年轻人发生心肌梗死通常起病急骤，症状凶险，多无先兆不适而突然发病，早期猝死率高。易出现致死性心律失常、心源性休克、猝死等危重症状。”陈韵岱解释说，这是因为绝大多数年轻人的急性心肌梗死为首次发病，与老年人的长期有心肌缺血致反复心绞痛患者不同，不易引起病人的重视；其次年轻人缺乏“心肌缺血预适应”(“缺血预适应”即反复多次的短暂心肌缺血可建立侧支循环具有保护作用，能够提高心肌组织对缺血的耐受性)，年轻人发病前供应心肌冠状动脉血管的基础病变较轻，多为不稳定的软斑块，没有明显狭窄，因此心脏未能建立血管间的侧支循环，没有“心肌缺血预适应”的保护作用。一旦血管完全闭塞血流中断，心肌梗死面积大，易致严重并发症。同时，年轻人自认为身体“健康”很容易忽视自身出现的早期症状，即便出现早期胸部闷、痛症状也不易引起重视，推迟就医，从而错过急救的最佳时机。 另外，专家建议45岁以上的人群，特别是有冠心病家族史，高血压、糖尿病、高血脂等疾病的人，即使平时没有冠心病症状，也应每年做一次心脏平板运动试验，或者做一次CT检查，以确定是否真有冠心病，有必要时，还应做冠状动脉造影检查。同时提醒到，如果家人有50岁以上的，家庭小药箱里应该有“心脏病急救药品”的一席之地。这些药品包括硝酸甘油、速效救心丸、阿司匹林等。患者出现胸痛后，除第一时间拨打120急救电话外，还应舌下含服1片(50mg)硝酸甘油或5—10粒速效救心丸。 没有征兆老年人应警惕 陈韵岱介绍说，急性心梗发作时，病人多有突发性的心前区胸骨后压榨样疼痛，可持续半小时以上，舌下含硝酸甘油或休息也不能缓解，胸口好像被一块大石头压住而喘不过气来，并伴有大汗淋漓、面色苍白、恐惧和濒死感。然而，临床上有的急性心梗患者没有上述典型症状，而表现为上腹部疼痛或牙痛、咽喉痛、关节痛等，因此常易造成误诊。另外，还约有20%的急性心梗患者没有任何疼痛症状，临床上称为无痛性心梗。 为什么有的人发生心肌梗死，却不痛不闷呢？陈韵岱认为，一是心脏病变部位不同，对疼痛敏感不一样，如病变在右冠状动脉，则对疼痛不甚敏感；有的是后壁心肌梗死，也可能不出现疼痛；有的发生心内膜下心肌损害时常无疼痛感觉；二是个体差异对疼痛敏感不一样。如老年人，由于全身各器官系统老化，感觉迟钝，对疼痛敏感性降低，从而掩盖了病情；三是无痛心梗多见于糖尿病合并冠心病的老年患者，糖尿病患者常伴有周围神经病变，植物神经功能受损，感觉神经受累，这样便会使痛觉变得迟钝甚至没有痛觉。四是与情绪改变有关，如过度紧张、疲劳等，可使患者对疼痛的敏感性下降，变得迟钝。值得警惕的是，无痛性心肌梗死比一般心梗严重得多，有的发病开始就出现休克、急性心力衰竭，甚至突然猝死的也并不鲜见。所以，对无痛性心梗一点儿也不能掉以轻心。 “说无痛性心梗是心脏疼痛警报系统失灵不发信号，但并非无一点征象。” 陈韵岱提醒说，患有高血压、冠心病、糖尿病者及中老年人，如果突然出现不明原因的心慌气短、不能平卧、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、身出冷汗、血压降低、面色苍白、精神萎靡、困倦乏力、胃部不适、胀满恶心、脉搏细弱不规则等征象时，应想到发生急性心肌梗死的可能，要及时到医院看医生，做心电图等项检查，以早确诊早治疗，防止猝死的发生。 绿色通道抢救患者生命 心血管内科金琴花副主任医师介绍说，一个心肌梗死患者就诊过程有三个阶段，院前急诊导管室，怎样才能缩短患者获救的时间，首先患者要及时就诊，就诊流程要通畅，从家到医院需要绿色通道，到了医院还需要绿色通道。 “有效提高心肌梗死的治疗成功率、降低死亡率，越来越受到医生的重视。”心血管内科刘长福副主任医师强调，急性心肌梗死是因为血管急性闭塞引起的，急救的目的就是将闭塞的血管再次开通，又被称为“再灌注治疗”。在流程上，301医院给出“急性心梗可以先救治后交费”的绿色通道，提高抢救速度。“有统计显示，发病1小时再灌注死亡率1.6%，发病6小时再灌注死亡率6.8%。因此，心肌梗死的治疗要尽可能缩短时间。” 刘长福如是说。 据金琴花介绍，美国经过10年的努力，从心梗症状发生到到达医院的时间由1990年的2小时降至2006年的1.6小时，而我国在这方面有很大差距，平均时间在4至5小时，可见在这方面有很多工作需要开展。究其原因，一是患者和家属的观念，有症状先自己服药，1至2小时不缓解再就诊。因此，加强冠心病知识的普及宣传，让患者在胸痛发作时及早就医。此外，就诊方式也很重要，统计显示，应用救护车转运可大大减少就诊时间，因此，有不舒服要及时打急救电话。(李颖) |
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