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西寨子小学生健康检查表
学校: 西寨子小学 年级: 四年级 班级:
姓 名
性 别
民 族
出生年月日
既往病史: 无
年 级 日 期 项 目
年
级
日
期
项
目
一
二
三
四
五
六
身高(cm)
体重(kg)
肺活量(mL)
(五、六年级)
裸眼视力
右
左
沙 眼
无
结 膜 炎
牙 周
正常
头 部
颈 部
胸 廓
脊 柱
四 肢
皮 肤
来自: 郭前进 > 《我的图书馆》
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