温病治疗应重视中焦气机的畅通随着温病学研究的深入，对该病的认识更加深刻，治疗思想日臻完善，治法更趋丰实，疗效不断提高。笔者通过对中焦生理、温病的基本病理、中焦气机在温病治疗中的意义等方面的论述，提出在整个温病治疗过程中应重视中焦气机畅通的观点，并简单阐述了基本治则用药，以便临床参考。
温病是一种急性外感热病,在其病程发展中，中焦脾胃气机起着相当重要的作用，影响其证侯的转归变化。本文依据历代医家的论述，并结合自己的学习体会，认为温病治疗中应重视中焦气机的畅通，则有利于温邪的清除和机体的迅速康复。兹作如下探讨。
1 中焦是气机升降枢纽
中医学认为：人是一有机整体，与自然界息息相通。人体既要保持与天地相通而适应自然环境，又要使全身脏腑经络气血等维持正常的生理功能和生理联系而处于健康状态。《素问?六微旨大论》说：“气之升降，天地之更用也”；“升降出入，无器不有”[1]。在人体各种生理活动中尤以全身气机通畅最为关键，为各种生理功能和生理联系之基础。古人谓：“人之气道贵乎清顺”，气行则不郁，各个脏腑的生理功能就得以正常发挥，气血津液等精气充沛，人就能维持健康。
在气机升降出入的表现形式中，以气机升降运动更为主要。其中，脾胃的气机升降对人整体的气机运动至关重要，人体气机畅通有赖于脾胃升降功能的正常。脾胃居人体之中，脾主升清，脾宜生则健，胃主通降，胃以降为和。朱彦修言：“脾具坤静之体，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴生，而成天地之交泰矣[2]。”说明在整个五脏之间都具有气的升降作用，心肺属阳而必须下降，肝肾属阴而必须上升，有了这种升降作用，才能发挥各脏腑正常的生理功能，维持人体正常的生命活动。中焦脾胃是人体气机之枢纽，人体气机要通过脾胃这个枢纽来实现。中焦气机通畅，肺气得宣，肝气得疏，心火得下，肾水得上。可见，脾胃合德，升降有度，枢机斡旋，生化无穷。脾胃气机通畅是人体各项生命活动正常运行的关键，也是一种对全身气机的调节。
2 气机愆度是温病的基本病理
王孟英认为：“人气以成形耳，法天行健，原无一息之停。惟五气外侵，或七情内扰，气机愆度，疾病乃生[3]”。又谓“人身气贵流行，百病皆由愆滞[4]”。可见，气机失于畅通而郁阻不仅是一种病理变化的结果，也是导致人体发病的根本原因。
温邪侵袭人体，以邪阻气机、气机失畅为基本病理，按卫气营血传变而呈现各种证候。邪在卫气，郁遏气机。若卫阳被郁，卫表失和。邪阻气分，影响各脏腑气机失调而失去正常功能，肺受病则治节不行，肝受病则失于冲和，脾胃受病则升降失司,三焦受病则气化不利等，脏腑功能失常又反加重气机壅塞。邪在营血，气滞与血瘀相互因果，形成热瘀滞内阻的综合病理。无论温热类温病或湿热类温病均以气机愆度为基本病理。
3 中焦气机畅通在温病治疗中的意义
中焦气机畅通在人体的生理活动上发挥着重要作用，临证中，畅通中焦气机的思想指导着各种疾病的治疗，温病也不外乎。温病均以邪阻气机、气机失畅为病理基础，衍生各种复杂证候。
3.1 中焦脾胃是温病的重要病变部位
《温热论》提出“卫之后方言气，营之后方言血”，[5]温病按卫气营血四个层次传变。其中气分为温病病势转折之关键，治疗得当，可顿挫温邪，疾病向愈；若治之不当则可内陷营血分，病情凶险。因此，临证尤其重视气分阶段病证的治疗。气分证的病变最为广泛，病位主要涉及肺、脾、胃、肠等脏腑。
温热类温病以肺、胃、肠的病理损害最多，王孟英认为：“肺胃大肠一气相通，温热究三焦以此一脏二腑为最要。”[3]由于肺与大肠相表里，胃与大肠同属阳明，胃是邪气由表入里的传变途径，故温热类温病尤易邪热传胃而呈热盛阳明或热结肠腑之证，导致胃失和降。若属无形邪热，病轻易解，有形热结则邪热难清。临证见有邪热传胃之病机，须重视承顺胃气，如吴又可治疫邪表里分传、肠胃壅积尤重，强调“务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解。”[6]
湿热类温病以脾胃为病变中心，叶天士指出湿伤脾胃、湿郁脾胃之阳。薛生白称：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”[5]。湿为阴邪，其性重浊腻滞，易成形而阻滞气机，若夹实邪积滞，中焦更为壅塞。湿困中焦，壅塞气机是该类温病最主要的病机，基于此病机，湿热上蒙下流导致各种证候。
3.2 脾胃气机对各脏腑病变的影响
中焦气机畅通是一种全身性的调节作用，既有助于上焦病变的治疗和恢复，也可防止疾病传入下焦。《素问·刺禁论》云：“肝生与左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”“使”与“市”可引申为通畅之意，即肝心肺肾四脏之气的升降出入，要依靠中焦脾升胃降的作用。
3.2.1 对上焦病变的调治作用
肺与大肠相表里，肺气肃降，有助于大肠传导功能的发挥；大肠传导功能正常，又有利于肺气的肃降。中焦气机畅通，肺热易清又不易邪传中焦。如治疗邪热壅肺，须视大便有无而酌加大黄等通腑之品，保持大便畅行，腑气通畅，肺热易清也少传变。反之，腑气不通，影响肺的肃降，肺热非但不清，热移胃肠则致胃热炽盛或肠热下利或阳明热结等。临床许多肠道严重功能异常的疾病可引起肺病，如肠梗阻、坏死性肠炎等可导致急性呼吸窘迫综合症。[7]说明胃肠病患者，即使肺原本无病也可被累及。可见中焦气机畅通对肺病变有重要的调治作用。
心包证属危重证候，以神志异常为主症 。神志活动由五脏气机主宰，[8]而中焦脾胃气机是五脏气机之枢纽，故可认为脾胃气机升降是主持人体神志活动的关键。若中焦气机受阻，则脏腑气机不畅，日久必会影响中枢，如阳明热结证见神昏谵语，热闭心包兼阳明腑实，腑实不除机窍难开。因此在神志病变中，中焦气机紊乱是广泛存在的，甚至是主要致病因素。故使中焦气机畅通，则邪热易清，热毒易除，神志症状亦可改善，疾病向愈。明代陆九芝提出要早施下法防止疾病的传变，提出“神昏之病，悉属胃家”，“胃清神乃清”的观点，[4]甚至认为邪入心包或热盛动风的危重症候，应继续使用下法以达到开窍熄风的目的。
湿阻中焦气机，脾失健运和肺通调水道功能受损，湿不下渗反蒙上，出现“浊邪害清”[5]之病理，症见神昏、耳聋等。故湿热类温病主要从宣通气机、健脾化湿着眼。
3.2.2 对下焦病变的调治作用
吴鞠通谓：“温邪久羁中焦阳明阳土，未有不克少阴癸水者。”[9]温邪在中焦停留日久，则传下焦，谓之土实则水竭，损及肝肾阴液出现危重证候。中焦病及早施治，也是对下焦温病的预防，正可谓保持气机通畅而邪去正自安。如春温阴精先亏，里热炽盛，出现阳明热结者，迅速伤及肝肾阴液，故治以调胃承气汤急下存阴，若阳明热结而阴液亏损治以增液承气，攻补兼施。
湿邪久停，渗流下焦，下焦壅滞，气机不利，肾失气化则肢体浮肿，腰膝酸软；湿热下注膀胱则尿少而黄；湿热壅滞于肾，肾失封藏，精微下流，可见蛋白尿；湿热毒邪下注，影响膀肮气化，发为淋病。
温邪一旦入下焦，病情更趋严重，治疗上中二焦温病，保持中焦气机通畅，可防止病邪深入。
４ 治则用药
历代医家治疗温病均重视宣畅气机，尤其是畅通中焦气机。如吴又可擅用攻下，主张“大关通而百关尽通”。[6]王孟英提出“温热以大便不闭为易治，为邪有出路”，[3]吴鞠通重视脾胃的作用，创立的三焦俱损，先建中焦的理论观点。
于温热类温病，应注重通腑泻热法的使用。温病中不仅阳明热结治以通腑泻热，依据吴又可承气本为逐邪而设，非专为结粪而设之论。温病应用通腑法已大大超越了“通大便”的传统概念。因此，无论邪之有形无形，临证只要抓住“阳热郁结，邪无出路”的病机即可通下。[10] 也常见如大黄、芒硝、杏仁、麻子仁等攻下、润下之品随证加减使用，这正说明了中焦气机通畅的重要性。
于湿热类温病，由于湿邪易犯脾胃而阻滞气机，则更应注重中焦气机的畅通。用药可宗张锡纯之法，选用升脾要药生麦芽，降胃要药鸡内金[11]，它如大腹皮、木香、佛手等疏通中焦气滞之品也为临床习用。
５ 结语
中焦脾胃气机在温病的形成、发展、传变等过程中均起着十分重要的作用，调理脾胃气机，恢复脾胃的正常升降功能，使气机运行畅达，是治疗温病的关键之一。当然，临床上应根据病人的实际情况，随证灵活加减。
参考文献：
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[2] 周可林. 刍议脾胃气机的升降. 国医论坛，2004，19（1），19
[3]陆拯主编.近代中医珍本集·霍乱论.杭州：浙江科学技术出版社，1987.810，109
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[5]彭胜权主编.温病学. 上海：上海科学技术出版社，2000.165，103，167
[6]浙江省中医研究所.温疫论评注.北京：人民卫生出版社，1977. 45,148
[7]将洪耀. “肺与大肠相表里”的理论再认识. 国医论坛. 2000，15（4）：17
[8]翟双庆. 再论中焦气机与神志关系. 北京中医药大学学报. 1997，20（5）：12
[9]李刘坤主编.吴鞠通医学全书·温病条.北京：中国中医药出版社，1999. 76
[10] 安萧、江水泉. 通腑法治疗温病气分发热浅探. 国医论坛，2000，15（5），22-23
[11] 张锡纯著，王云凯、杨医亚等校点. 医学衷中参西录. 河北： 河北科学技术出版社，1982，45 |
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