第四章 方剂的组成与变化2

第四章 方剂的组成与变化2

2010年07月02日 星期五 12:41

二、药量增减的变化     药物的用量直接决定药力的大小。某些方剂中用量比例的变化还会改变方剂的配伍关系，从而可能改变该方功用和主治证候的主要方面。例如小承气汤与厚朴三物汤，两方都由大黄、枳实、厚朴三味组成。但小承气汤主治阳明腑实轻证，病机是热实互结在胃肠，治当轻下热结，所以用大黄四两为君、枳实三枚为臣、厚朴二两为佐；厚朴三物汤主治大便秘结、腹满而痛，病机侧重于气闭不通，治当下气通便，所以用厚朴八两为君、枳实五枚为臣、大黄四两为佐。两方相比，厚朴用量之比为1：4。大黄用量虽同，但小承气汤煎分二次服，厚朴三物汤分三次服，每次实际服量也有差别(见表1)，故两方在功用和主治的主要方面有所不同。又如四逆汤与通脉四逆汤，两方都由附子、干姜、炙甘草三味组成。但前方姜、附用量比较小，主治阳微寒盛而致四肢厥逆、恶寒蜷卧、下利、脉微细或沉迟细弱的证候，有回阳救逆的功用；后方姜、附用量比较大，主治阴寒极盛格阳于外而致四肢厥逆、身反不恶寒、下利清谷、脉微欲绝的证候，有回阳逐阴、通脉救逆的功用(见表2)。 表1   小承气汤与厚朴三物汤鉴别表 方剂名称 方药组在配伍 主 治 主 候 备 注 君 臣 佐 使 小承气汤 大黄四两 枳实三枚 厚朴二两 阳明腑实证（热证）： 潮热谵语，大便秘结，腹痛拒按 分二服 厚朴三物汤 厚朴八两 枳实五枚 大黄四两 气滞便秘（气闭）： 脘腹满痛不减，大便秘结 分三服 表2    四逆汤和通脉四逆汤鉴别表 方剂名称 方药组在配伍 主 治 主 候 备 注 炙甘草 生附子 干姜 四逆汤 二两 一枚 一两 五钱 下利清谷，呕吐，恶寒，四肢厥逆，身体疼痛，脉微细或沉迟细弱 四逆泊证是由阳衰寒盛所致，故以姜、附回阳求逆 通脉四逆泊 二两 一枚 (大者) 三两 下利清谷，四肢厥逆，身反不恶寒 通脉四逆汤证是阴寒极盛格阳于外所致，故加重姜、附用量以回阳逐阴、通脉救逆     从以上举例来看，四逆汤和通脉四逆汤的主治证候和病机虽基本相同，但是病情轻重明显不同，所以只是药量大小有异，配伍关系基本不变。小承气汤和厚朴三物汤的主治证候和病机都有不同，所以方药组成的配伍关系上有了改变，药量也随之而异。由此可知，药量的增加或减少，可以是单纯药力的改变，也可以随着组成配伍关系的改变而功用、主治发生改变。     中药制剂种类较多，各有特点。由于剂型不同，在作用上也有区别。如理中丸是用治脾胃虚寒的方剂，若改为汤剂内服，则作用快而力峻，适用于证情较急重者；反之，若证情较轻或缓者，不能急于求效，则可以改汤为丸，取丸剂作用慢而力缓，所以《伤寒论》中理中丸(人参、白术、干姜、甘草各等分)服法中指出“然不及汤”。这种以汤剂易为丸剂，意取缓治的方式，在方剂运用中极为普遍。此外，由于剂型的选择常决定于病情的需要和药物的特点，所以剂型更换的变化，有时也能改变方剂的功效和主治。例如，九味羌活汤为治疗外感风寒湿邪兼有里热所致感冒的常用方，但王好古在《此事难知》中说本方“治杂病如神”，并指出“炼蜜作丸尤效”。又如《金匮要略》所载桂枝茯苓丸原为治疗瘀阻胞宫证而设，功能活血祛瘀，缓消癥块，但《济阴纲目》将本方改为汤剂，易名催生汤，改用于产妇临产，见腹痛、腰痛而胞浆已下时服，有催生之功。     上述药味、药量、剂型等的变化形式，可以单独应用，也可以相互结合使用，有时很难截然分开。但通过这些变化，能充分体现出方剂在临床中的具体运用特点，只有掌握这些特点，才能制裁随心，以应万变之病情，从而达到预期的治疗目的。