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“张氏杏林堂” 张利兵：“识中药讲病案”第9讲【音频版和文字版】 好，我们正式开始讲课。 我们要看病就要学习中药，学习中药我们肯定要知道方剂，我们知道方剂呢，肯定要知道方剂是怎么样组方的，所以说接下来我们讲解方剂的组方原则。
组方原则里面有两个小纲，第一个是组方原则，第二个是组成变化。 在说组方原则和组成变化之前呢，我们首先要知道什么是方剂。 方剂是由药物组成的，药物通过有序的配伍以增强和改变其自身功用，调其偏性，制其毒性，消除和减缓其对人体的不良反应，发挥药物间相辅相成或者是相反相成等综合作用。使各具特性的药物组合成为一个有机整体，从而发挥更好的预防与治疗疾病的一个作用。 历代医家在长期医疗实践中积累了丰富的经验，总结出一套遣药组方的基本理论。 其中呢，组方原则尤为重要，接下来我们看组方原则。 每一首方剂的组成，固然必须根据病情，在辨证立法的基础上选择合适的药物，但在配伍组成时，还需遵循严格的原则。 我们要遵循什么样的原则呢？就是我们中医所说的君、臣、佐、使。 大家可以理解为君、臣、佐、使，就是我们组方原则的一个核心。 接下来呢，我们就针对于君、臣、佐、使，展开来讲。 首先我们来说君药，君药呢，是对处方的一个主证或者是主病起到主要治疗作用的药物。 它体现了处方的主攻方向，其药力为方中之首，是方剂组成中不可缺少的药物，其用量呢，比臣药，佐药量要大。
关于君药呢，大家可以理解为皇帝，因为历朝历代，皇帝只有一个人，对不对？所以说我们可以把君药理解为皇帝。然后呢，他是药力最重的，缺一不可的，他属于君王，属于皇帝。 接着我们再看臣药，臣药有两层意思。第一辅助君药加强治疗主证或者是主病的药物；第二个是针对于兼病兼证起到治疗作用的药物。但是它的药力，药量要小于君药。 关于臣药呢，我们可以理解为大臣，我们可以把它理解为大臣中的宰相。 接着我们再看佐药，佐药里面有三层意义。第一个是佐助药，佐助药可以协助君药，臣药加强治疗作用，或者是直接治疗次要的一些兼证。 第二个是佐制药，佐制药是消除或者是减缓君药，或者是臣药的毒性，或者是它的峻猛之性。 第三个呢，是反佐药。反佐药呢，是根据病情的需要，使用与君药药性相反，但是又能够治疗中起到相成作用的这么一个药物。 佐药的药力要小于臣药，药量呢，一般较轻。 关于佐药呢，我们可以理解为宰相下面一个官职，他要干的事情。所以说呢，宰相下面办事的人呢，他又分了几个等级，比如说有的管户部是吧，有的管这个兵部是吧。所以说关于佐药，我们可以理解为宰相下面的官职，他管的范围比较广，因为它里面有三个含义。 接着我们看使药，这个使药呢，有两种含义。第一个呢，就是引经药，就是把药直接引到病所，第二个呢，就是调和药性。也就是说，通过使药的调和，把整个处方里的药性做一个综合，然后让它的力量更猛，合力可以祛除病邪，但是使药的药力要小于臣药或者是佐药，它的用量是最轻的。 关于君药、臣药、佐药、使药这几个类别呢，我就给大家做了一个总结。 关于方剂，按照君、臣、佐、使来，每一个药它都有自己的一个使命，所以说呢，我们都不能忽视。 关于君、臣、佐、使，我现在以《伤寒论》里面的“麻黄汤”举例给大家去剖析。 现在呢，我就拿《伤寒论》里面的“麻黄汤”给大家讲解一下君、臣、佐、使。 关于麻黄汤，主治是外感风寒表实症，证见恶寒发热，头痛身痛，无汗而喘，苔薄白，脉浮紧。 病机是风寒外束，卫闭营郁，毛窍闭塞，肺失宣降。治疗是发汗解表，宣肺平喘。 麻黄汤的组成呢，有麻黄三两，桂枝二两，杏仁70个，甘草一两。 我们按照君、臣、佐、使来去分的话，君药是麻黄，麻黄是辛温发汗，散风寒，兼有宣肺平喘作用的。臣药呢，是桂枝，桂枝呢，是辛、甘、温，解肌发表，透达营卫，它可以助麻黄发汗，与麻黄合用，可使风寒去，营卫和。佐药就是杏仁，杏仁苦平，宣利肺气，配合麻黄宣肺散邪，利肺平喘，可使邪气去，肺气和。 使药呢就是甘草，甘草，甘温调和诸药，并可延缓药力，以防麻黄、桂枝发汗太过。 关于麻黄汤呢，是一个最基础的一个处方，也是方剂学里面第一个处方。关于君、臣、佐、使，我在这里给大家讲得非常清晰。 关于组方呢，每一首方剂中君、臣、佐、使，是否全部及具体药物有多少，都要根据病情和治法的需要选用药物。 一般的情况下，一首方剂中君药肯定是必备的，而臣药、佐药、使药并非齐备。所以说呢，有些方剂的君药，或许它就兼并着臣药或者是佐药的作用。所以说呢，有些方剂里面根本就不需要配佐药或者是使药，因为君药它可以同时扮演好几个角色。 陶弘景也就是《本草经集注》的作者，他曾经说过：“若多君少臣，多臣少佐，则药力不周也” 臣药可多于君药，佐药常多于臣药，而使药则一味或者是两味足矣。 在这里呢，我给大家说一下关于方剂的组成。虽然说我们要遵循一定的原则，但是呢，我们也要结合着病情，要结合着患者体质的强弱，或者是性别，或者是年龄的大小，季节或者是气候的变化，地域的差异，等很多个因素，我们要灵活运用，加减化裁。 也就是说，我们组方的时候要因人、因病、因时、因地结合着，灵活性地去用药，使方药和病证丝丝入扣。
我们接着再看组成变化。组成变化里面呢，它有三章小节，第一节是药味加减变化，第二节是药量的加减，第三是剂型更换变化。 首先我们来看药味加减变化。药味加减变化里面呢，又有两小节，第一小节是佐使药的加减变化，第二小节是臣药的加减。 方剂是由药物组成的，药物是通过与方中其他药物的配伍关系体现自身之药性的，其体现的程度，即为该药在方中的“药力”。 而药物间的配伍关系是决定药物在方中药力大小及如何发挥作用的重要因素之一，是决定方剂功用的主要因素。因此，当增加或减少方剂中的药物时，必然使方中药物间的配伍关系发生变化，进而使方剂之中功用发生相应改变。 针对某一具体成方之药味加减的变化，是指在君药不变的前提下，加减方中其他药物，以适应病情变化的需要。药味加减一般有两种情况，就是我们刚刚提到的佐使药的加减和臣药的加减。 首先呢，我们来说佐使药的加减。佐使药在方中的药力较小，不至于引起其功能的根本改变，所以这种加减是在主症不变的前提下，对某些药进行增加或者是减少，以适应治疗某一些次要的兼证或者是次要的一些病症。 我们以桂枝汤为例，桂枝汤呢，是治疗中风表虚证，证见发热头痛，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔薄白，脉浮缓。如果说兼见咳喘者，可加厚朴、杏仁下气平喘。也就是说，加了两味药以后，就变成了桂枝加厚朴杏子汤了。关于这个汤剂呢，是出自于医圣张仲景的。 我们看第二个臣药的加减，像这种变化呢，是改变了方剂的主要配伍关系，使方剂的功效发生了较大的变化。 比如说麻黄汤，适用于外感风寒表实证。我们刚刚也说了，他有发汗解表、宣肺平喘之功。如果说我们去掉桂枝，只用麻黄、杏仁、甘草这三味药呢，他叫三拗汤，它的解表的力量就减弱，它专门地去平喘啦。三拗汤呢止咳平喘，宣肺散寒。由于去掉了桂枝，它的解表的功效就大大地降低了。 接着我们再看药量的加减。药量的加减变化呢，是指方剂中的药物组成不变，而药的用量有了改变，导致其功效和主治病证也随之发生改变。 药量是标识药力的，此时方剂的药物组成虽然相同，但因方中每个药的用量不同，其药力大小之分配配伍关系就有君臣佐使的变化，其功效与主治病证随之就有差异。 比如说四逆汤和通脉四逆汤，这两个方子的组成，都是附子、干姜、炙甘草这三味药组成的。 但是呢，四逆汤的干姜、附子用量比较小，治疗的是阴盛阳微导致的四肢厥逆，出现一个下利、脉细或是脉沉细的一个症候，有回阳救逆的功效。 通脉四逆汤呢？干姜，附子用量较大，治疗的是阴盛格阳于外而导致的四肢厥逆，身反不恶寒，下利清谷，脉微欲绝的这么一个证候，有回阳逐阴，通脉救逆的这么一个功效。 我们可以理解为四逆汤和通脉四逆汤药味是一样，由于剂量发生了改变，他们治疗的疾病的程度就不一样。比如说四逆汤，它治疗的就是稍微轻一点点的逆厥，怕冷；而通脉四逆汤呢，治疗的是尤为严重，出现了一个脉微欲绝，已经出现了一个要回阳的一个这么一个危候了，所以说呢，它的剂量就大，它通阳的功效比较好。 我们呢，可以再比较一下小承气汤和厚朴三物汤，他们的剂量的一个改变。 小承气汤和厚朴三物汤都是由大黄、枳实、厚朴这三味药组成，但是呢，他们的君药是不一样的。 小承气汤君药是大黄，它治疗的是阳明腑实证，它泄热通便。厚朴三物汤，君药是厚朴，它治疗的是腹胀，大便秘结，它是由气滞导致的便秘。 同样的都是用大黄、枳实、厚朴这三味药，但是呢，由于药的一个量的一个变化，导致了他们治疗疾病的症状和病症功用都发生了翻天覆地的一个变化。 小承气汤是治疗由热导致的大便不通；而厚朴三物汤呢，是由于气滞出现的大便不通。所以说一个用大黄去泄热通便，一个用厚朴去理气通便。 小承气汤和厚朴三物汤，它们的厚朴的用量相差是1 : 4。小承气汤是1，厚朴三物汤呢是4，关于大黄用量虽然说是相同的，但是呢，小承气汤是汤剂，然后分两次服用，厚朴三物汤是分三次服用。由于分服的次数不一样，他服用的效果也是有差别的。所以说我们在这里一定要注意，药量还有服用的次数都会影响到疗效。 接着我们再看剂型更换。方剂的剂型呢，各有所长。同一方剂，尽管用药及其用量完全相同，但是剂型不同，它的作用也是有差异的。 当然了，这种差异呢，只是在药力的大小或者是峻缓的这么一个区别，在治疗主治病情上呢，有轻重缓急之分。 比如说我们医圣张仲景治疗下焦蓄血证的抵当汤和抵当丸，他们的方药是相同的。但是抵当汤呢，是治疗下焦蓄血证的重症，治疗的是其人发狂，少腹硬满，小便自利。 而抵当丸是丸剂，主治的是下焦蓄血症的一个轻症，它属于身热、少腹满、小便自利。 我们可以理解为急症、重症我们用汤剂，轻症我们用丸剂。 再比如理中丸和人参汤，在这里呢理中丸指的是《伤寒论》里面的理中丸，人参汤呢，指的是《金匮要略》里面的人参汤，他们都用的药是人参、干姜、白术和甘草。 他们的组成药物是一样，但是呢，他们的名是不一样，一个是理中丸，一个是人参汤，但是他们治疗的病症也有共同之处。理中丸呢，是治疗的中焦虚寒，脘腹疼痛，自利不渴，病后喜唾。而《金匮要略》的人参汤呢，治疗的是中焦虚寒，阴寒上乘，心胸痞闷，气从胁肋上逆。 我们可以理解为理中丸治疗的虚寒较轻，病势呢较缓，所以说呢，我们用丸剂以缓治。人参汤呢，治疗是虚寒较重，病势较急，所以说以汤剂迅速治疗。所以说呢，汤剂和丸剂相比，他们各有千秋。 总之，方剂的药物的加减，药量的加减，剂型的更换，都会使方中的药物、药力发生改变、变化，特别是主要药物及其用量加减的变化，将改变君臣的配伍关系，使其功效与主治病证发生相应的变化。 正因为组方有严格的原则性和极大的灵活性，所以说呢，我们在临床一线的医生一定要知道药性，知道怎么样去配伍，这样我们才能够随心去加减化裁。 由于时间的关系，今天的讲课到此结束，我们下节课再见。
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