宜宾市城镇居民基本医疗保险专栏

平和的心态 2011-08-10

展开全文

知识问答

一、什么是城镇居民基本医疗保险？

城镇居民基本医疗保险是国家继城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗之后，对城镇居民实施地又一项医疗保险制度，此项制度的建立，实现了国家医疗保险制度的全覆盖。城镇居民基本医疗保险是国家为补偿城镇居民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会医疗保险制度。它由政府组织实施，通过城镇居民家庭和个人缴费与政府补助相结合的方式，建立城镇居民基本医疗保险基金，对参保城镇居民因伤病住院发生的医疗费用和特殊疾病（六种）门诊医疗支出给予一定的经济补偿。

二、城镇居民基本医疗保险的原则是什么？

1.低水平起步，筹资水平、保障水平与经济发展水平相适应，保大病为主；2.以家庭缴费为主，政府适当补助；3.以收定支、收支平衡、略有结余。城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不建个人账户基金。

三、哪些人员可以参加城镇居民基本医疗保险？

参加城镇居民基本医疗保险的人员应同时具备两个基本条件：一是具有本市行政区域内城镇常住户籍；二是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员。

具体为以下人员：

未成年人（0-18周岁）：婴幼儿、学龄前儿童（含幼儿园儿童）、中小学在校学生（含职业高中、中专、技校的在校学生）、18周岁以下未在校、未就业的人员。

成年人：18周岁以上未就业、未与用人单位建立劳动关系，且未参加城镇职工基本医疗保险的人员。

上述范围的人员无论有无疾病、无论年龄大小均可参加城镇居民基本医疗保险。

　四、参加城镇居民基本医疗保险的人员到何处办理参保登记？　　

城镇居民基本医疗保险实行属地参保管理原则。参保居民到户籍所在地的街道办事处（乡镇人民政府）、社区（居委会）的基层劳动保障所（站）办理参保登记手续。在校学生（入托幼儿）由所在学校（托幼机构）统一登记造册或制盘，报所在地医疗保险经办机构。

六、宜宾市城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助是多少？

城镇居民基本医疗保险的筹资标准为：18周岁以下人员每人每年100元；18周岁以上人员每人每年筹资标准为上年居民可支配收入的2.5%左右，每年具体筹资标准根据市统计局公布的可支配收入和市劳保局公布筹资标准为准。

2009年我市城镇居民基本医疗保险个人缴费额和政府补助额见下表：

单位：元/人年

参保人员身份类别		个人缴费额	政府补助金额	合计
未成年人	重度残疾人	0	100	100
	低保对象	0	100
	“三无”人员	0	100
	普通人员	20	80
成年人	重度残疾人	104	156	260
	低保对象	104	156
	低收入家庭老年人	104	156
	“三无”人员	0	260
	普通人员	164	96

　 七、参保居民如何缴纳医疗保险费？

（一）缴费时间：（1）每年1月1日至3月31日缴纳当年1至12月的医疗保险费（2009年6月至12月，缴纳2009年6月至12月保险费）；（2）在校学生每年9月1日至30日缴纳当年9月至次年8月的医疗保险费（2009年6月1日至6月30日，缴纳2009年6月至次年8月保险费）；（3）新入户的应参保城镇居民，从户籍登记之日起30日内办理。　　

（二）缴费方式：凭社区或乡（镇）人民政府的基层劳动保障所（站）出具的“缴费通知单”到指定银行缴纳医疗保险费，逾期不缴的不能报销医疗费。学校凭医疗保险经办机构出具的“缴费通知单”到指定银行缴纳医疗保险费。

八、为什么越早参加城镇居民基本医疗保险越好？

城镇居民基本医疗保险制度鼓励应参保人员尽早参保和不间断参保，延迟参保和中断参保都将影响其待遇享受。具体制度规定如下：

凡在2009年12月31日前办理参保缴费的，从次月起按规定报销住院医疗费；2010年1月1日后办理参保缴费的，自缴清当年费用的当月起6个月后按规定报销医疗费。

因户籍迁移（不含家庭分户），新入户的居民从户籍登记之日起30日内参保缴费的，从参保缴费的次月起按规定报销医疗费；超过30日办理参保缴费的，自缴清当年费用的当月起6个月后按规定报销医疗费。

已参保人员中断缴费的，自续保缴费当月起6个月后按规定报销医疗费。

九、参加城镇居民基本医疗保险的人员如何就医？

除重大、突发性急病外,可选择居住地附近的社区医疗机构、乡镇卫生院，或者一级及以下定点医疗机构治疗。因病情需要向高等级医疗机构转院的，须经首诊医院同意，并出具《宜宾市城镇居民基本医疗保险转院申报审批表》，经参保地医疗保险经办机构同意，方可办理有关转诊转院手续。

十、参保人员异地住院如何办理？

（一）异地居住人员，首先应办理《宜宾市城镇居民基本医疗保险异地居住定点医疗机构申请登记表》。

（二）参保人员入院后（5个工作日之内），及时向参保地医疗保险局电话申报，登记基本情况：姓名、身份证号码、户籍地、住院科室电话、患何种疾病。超过5个工作日（节假日顺延）未申报的不予报销医疗费。

（三）异地住院医疗费用报销必备资料：1、身份证复印件由主管医生签字、医院盖章；2、由医院盖章的病历、医嘱复印件；3、出院证明；4、住院费收据；5、费用清单。

十一、参保人员哪些门诊医疗费用可以报销？

同时具备以下两个条件的门诊医疗费用可以报销。

条件一，符合以下病种范围：恶性肿瘤门诊放疗或化疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、精神病等六种特殊疾病，在定点医疗机构发生的用于上述疾病治疗、且符合报销范围的门诊医疗费用视同住院治疗，其医疗费用可以按规定予以报销。

条件二，办理相关手续。患有上述疾病的参保人员，经二级乙等定点医疗机构填写《宜宾镇居民特殊疾病门诊治疗申报审批表》，并经参保地医疗保险局审批后方可按规定报销。

十二、什么是起付标准，我市城镇居民基本医疗保险起付标准为多少？

起付标准是指每次住院医疗费超过“一定金额”后才按规定报销， “一定金额”就是起付标准。设立起付标准的作用：一是明确能否报销的界限；二是引导参保人员根据不同病情选择不同等级的医院就诊，防止无病住院、挂床住院和小病到大医院住院。我市具体起付标准为：社区卫生服务中心（站）150元；一级和未定级250元；二级400元；三级600元；批准转外地医院的600元。

十三、我市城镇居民基本医疗保险按什么范围支付？

城镇居民基本医疗保险住院医疗费的支付范围按以下政策规定执行：

药品目录：执行《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）及相关政策规定。

诊疗项目和医疗服务设施：执行《宜宾市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》及相关政策规定。

诊疗项目和医疗服务设施价格审核标准，按宜宾市物价标准执行。

十四、我市城镇居民基本医疗保险住院报销比例是多少？

符合城镇居民基本医疗保险报销规定的住院医疗费用报销比例为：社区卫生服务中心（站）70%；一级和未定级65%；二级60%；三级55%。十八周岁以下人员报销比例在以上基础上增加5%。批准转外地医院的按上述标准执行。慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后住院医疗费按60%报销。

18周岁以上人员，在连续缴费期内，每增加一年，其报销比例在所住医院报销比例的基础上增加一个百分点，最高不超过十个百分点。

十五、参保人员住院如何报销？

（一）本地住院：入院时医院根据病情收取患者一定额度的预付金，出院时进行费用结算。属个人自付的医疗费用医院从预付金中扣收，属统筹基金报销的医疗费用由医院与医疗保险经办机构结算。

（二）外地住院：个人全额垫付住院医疗费用，出院后60日内备齐资料，到参保地医疗保险经办机构申请报销。

十六、患者如何降低个人自付金额？

一是小病在（社区）门诊，大病到医院；二是根据病情尽量选择在低等级医院治疗；三是尽量选择可报销的药品、诊疗项目和医用材料，避免使用自费药品、诊疗项目和医用材料等；四是尽量在参保地医院住院治疗。

十七、城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险怎样相互转换？

（一）城镇职工失业后，可选择参加城镇居民基本医疗保险，并保留原在我市参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

（二）劳动年龄内的居民被用人单位录用后，应按城镇职工基本医疗保险规定，由用人单位参加城镇职工基本医疗保险；灵活就业人员，可选择参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险。

在居民医保参保缴费统筹年度内转为职工医保的，其个人缴纳的居民医保费和政府补助不予退还；职工医保待遇开始享受之前按居民医保政策报销，职工医保待遇开始享受之后按职工医保政策报销。

十八、城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的主要区别是什么？

	类型		城镇职工医保		城镇居民医保
内容
参保范围			城镇职工医保参保范围是指宜宾市行政区域内所有城镇用人单位及职工、个体工商户、城镇灵活就业人员。		城镇居民医保参保范围是具有本市行政区域内城镇常住户籍、未参加城镇职工基本医疗保险、且未就业的居民，具体包括：婴幼儿、中小学生、职业高中、中专、技术学校在校学生及未满18周岁的非在校学生儿童；18周岁以上非从业的城镇居民。



筹资方式			城镇职工医保费由国家、单位和个人共同承担。		城镇居民医保费由国家和个人共同承担。

缴费年限			参加城镇职工医保的人员，退休时达到最低实际缴费年限的，就不再缴纳基本医疗保险费，终生享受医保待遇。		城镇居民参保人员必须终身缴费，停止缴费就停止享受医保待遇。


个人账户			城镇职工医保实行统帐结合，即要建立个人帐户（门诊费），又要建立统筹基金（住院报销）。		城镇居民医保不建个人帐户（门诊费），只设统筹基金（住院报销）。

报销比例		退休人员最高报销比例90%，最低85%；在职职工最高报销比例85%，最低80%。		18周岁以上最高报销比例70%，最低55%；18周岁以下最高报销比例75%，最低60%。