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二次手术的方式：行颈淋巴结清扫术，这已为多数人所接受；而对NO的甲状腺乳头状腺癌则存有争论，主张对侵出包膜的NO甲状腺癌做选择性颈清扫，其理由是：①淋巴结转移癌是甲状腺乳头状腺癌的致死因素之一；②甲状腺乳头状癌较多发生淋巴结转移；③预防性颈清扫术后标本证实，临床未触及肿大淋巴结，病理检查已有46％-71．2％发生颈淋巴结转移；④预防性颈清扫术相对容易，且损伤较小；殷玉林等则不主张对NO甲状腺乳头状癌做选择性颈清扫，而主张随访观察，待颈部出现淋巴结再做治疗性颈清扫，其理由①根据乳头状癌淋巴回流的特点，在处理原发肿瘤时做气管食管沟淋巴清扫及切除纵隔前淋巴结，可阻断其向颈侧转移；②颈部出现转移淋巴结时行颈清扫术的5、10年生存率与预防性颈清扫术相比，无显著差异；③预防性颈清扫术仍会对病人造成一定的损伤。赵月姣等主张对NO腺内包膜内型的甲状腺癌随诊观察，发现颈淋巴结转移时做颈清扫术；腺外型 NO主张同期清扫，但对偏远地区医疗条件较差难以定期复诊病，无论何型均行功能性颈清扫术。Arditoy主张对肿瘤不超过1cm，并已行甲状腺叶切除的甲状腺乳头状癌，如无颈淋巴结转移证据不做颈清扫术。本组资料多数病例首次手术多为单纯的甲状腺肿物切除，术后有较高的残癌率，因此，我们主张二次手术的方应视病人具体情况而定，如第一次手术仅为肿瘤切除，无论是包膜内或外型腺癌都应行二期的选择性颈清扫术；对NO包膜内型腺癌，如第一次手术为腺叶切除，则不必急于行二期清扫术，应严密随诊观察，待颈部出现转移病灶时，再行二期的颈淋巴结清扫术。定期的颈部多普勒超声或CT检查对早期发现颈部转移病灶是一项安全有效和可行的选择
3.3颈淋巴结清扫术式选择经典的颈清扫虽具有手术彻底、切除范围广、术后复发率低等优点，但也存在创伤大、术后容貌毁损严重等缺点。功能型颈清扫保留了胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，且治疗效果不亚于经典型颈清扫，近年来作此术式者逐渐增多，可作为二期颈清扫术的首选。如甲状腺癌已侵及颈带肌及周围组织、颈淋巴结转移成团、肿大淋巴结与周围组织有粘粘连等情况，仍应作经典型颈清扫，以达到彻底切除病灶的目的。 3.4颈清扫手术的注意点 切口选择应使术野暴露良好，便于清除颈部各区淋巴结兼顾功能和外观；应注意保护甲状旁腺及喉返神经，由于首次手术后组织粘连水肿、解剖变异，给操作带来一定困难，再次手术最好在首次手术2-3w进行为宜，必要时术中先解剖喉返神经；因甲状腺下血管多在首次手术中被结扎切断，喉返神经失去解剖参照物，加之组织粘连水肿、解剖变异，给操作带来一定困难，但认真解剖仍可有较好的解剖层次，在甲状腺包膜下切除残余甲状腺组织可较好地保护喉返神经和甲状旁腺不受损伤；改良式颈清术应注意清扫乳突端胸锁乳突肌深面淋巴结，本组4例二期术后复发均为该处淋巴结复发。 参 考 文 献 ［1]李正江，唐平章.甲状腺肿瘤的诊治进展［J］.中国临床医生，2004，32（10）:3-6. ［2]汤钊猷.现代肿瘤学,第2版.上海:上海医科大学出版社,2000,1089. ［3]王捷，刘超，刘晓平，等.改进甲状腺手术方法的几点探讨.广东医学，1999，20（11）:852-853. ［4]陈中伟，王兴有.不断颈前肌群的甲状腺切除116例报告.宁夏医学杂志，1999，21（9）:552-553. |
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