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CK注：门诊工作大量充斥着常见的甲状腺疾病患者，大多数诊治是在既有的习惯下去完成的，很多年也没有去仔细回顾一下细节的内容和当前的进展...... WE14 l 2021 l 14-5 甲状腺恶性肿瘤的 外科治疗 编译：陈康 手术切除原发性肿瘤、延伸至甲状腺包膜外的重大疾病以及具有临床意义的淋巴结转移仍然是甲状腺癌初始治疗的主要方式【Thyroid. 2016;26(1):1–133】。有效的初始手术可最大限度地降低疾病复发的风险，提高疾病特异性生存率，预防与肿瘤局部生长至颈部重要结构相关的并发症，促进实现术后放射性碘治疗(如有必要)，并促进准确的分期和风险分层。 直到最近，甲状腺癌管理的一刀切方法意味着绝大多数甲状腺癌患者都接受了高强度管理方法(甲状腺全切除术，伴或不伴预防性中央颈清扫术，放射性碘治疗，延长TSH抑制，以及高度敏感的随访评估)【Thyroid. 2009;19(11):1167–1214；Thyroid. 2006;16:109–142】；然而，极低风险甲状腺癌(通常显示无痛病程)的发病率不断增加，再加上放射性碘(RAI)治疗的选择性更强，因此需要重新评估立即高强度治疗方案的必要性【Rambam Maimonides Med J. 2016;7(1)；Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37:419–435；Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36:753–778, vii；Cancer Control. 2011;18:89–95】。 目前的甲状腺癌指南认可在适当选择的患者中考虑低强度治疗方案(观察或甲状腺叶切除术，不需要RAI治疗或延长的TSH抑制治疗) 【Thyroid. 2016;26(1):1–133；NCCN guidelines in oncology 2018】。尽管如此，需要强调的是，对于大多数中风险或高风险甲状腺癌患者，仍建议联合使用高强度治疗方案。因为评估高强度与低强度治疗方案相对有效性的证据大多是回顾性、观察性的，缺乏高质量的前瞻性随机临床试验，所以这些主要指南中的建议大多基于专家意见，这些意见试图平衡低风险甲状腺癌患者立即治疗的风险和获益。重新评估甲状腺癌治疗强度势在必行，因为尽管广泛使用了高度敏感的疾病检测工具(如高分辨率颈部超声检查、甲状腺小结节FNA检查和超敏感甲状腺球蛋白测定)，并越来越多地使用积极的治疗方法(如对小体积疾病进行预防性和治疗性颈部解剖，对持续性疾病的生化证据重复给予RAI)，但在过去几十年中，甲状腺癌死亡率一直保持稳定或略有增加【JAMA. 2017;317(13):1338–1348】。 积极监测作为低风险分化型甲状腺癌立即手术的替代方案 当根据美国甲状腺协会的推荐进行甲状腺结节评估时，诊断为甲状腺癌的FNA细胞学检查几乎总是会导致甲状腺手术。但是，对于下列情况有不同选择【Thyroid. 2016;26(1):1–133】： 基于日本学者的经验，对于低风险乳头状甲状腺癌，一些文献现在支持采用观察性、积极监测管理方法的有效性【Thyroid. 2016;26(1):1–133；Eur J Surg Oncol. 2018;44(3):307–315；World J Surg. 2016;40:523–528；JCEM. 2017;102:1917–1925；JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;143:1015–1020.】。在这些研究中，向适当选择的患者提供每隔6-12个月对甲状腺和颈部淋巴结进行的系列颈部超声评估，以替代立即手术。虽然大多数患者在观察期间少有疾病进展，如果有，疾病进展时的挽救性治疗非常有效（如需要）【Eur J Surg Oncol. 2018;44(3):307–315】。 显然，安全有效地实施主动监测管理计划的关键是正确的患者选择。最近的临床框架描述了如何考虑(a)成像和临床发现，(b)医疗团队特征，以及(c)患者特征，将患者分类为理想、合适或不适合低风险治疗方案(主动监测或甲状腺叶切除术)(图22)【Thyroid. 2016;26(1):144–149；Exp Rev Endocrinol Metab. 2018.】。对于选择主动监测的理想、合适和不合适患者，表8给出相关的定义。虽然有多种患者特征会影响决策，但将患者描述为医学最高主义者或医学最低主义者的结构似乎特别相关【How to Decide What is Right for You. New York: Penguin Books; 2011:308】。鉴于这一选择，医学最大主义者通常选择高强度治疗方案，而医学最小主义者通常选择低强度治疗方案。被归类为理想或适合积极监测的患者可接受观察，以替代立即手术。对选择主动监测的患者每6至12个月进行一次颈部超声评估，持续数年(随时间推移频率降低)，除非发生疾病进展或患者选择手术(即使没有疾病进展)。有趣的是，似乎只有约50%有资格进行积极监测的患者会选择初始观察管理方案，而其余患者选择立即进行手术【Eur J Surg Oncol. 2018;44(3):307–315】。被归类为不适合进行积极监测的患者建议进行适当的手术切除【Thyroid. 2016;26(1):144–149；Exp Rev Endocrinol Metab. 2018】。 图22 指导正确选择患者进行低强度治疗的临床框架
表8 有助于正确选择主动监测患者的分类系统
分化型甲状腺癌选择甲状腺全切除术或甲状腺叶切除术:一种风险适应性途径 对于以下情况甲状腺全切除术是患者的首选治疗方案，这一点一直得到一致认可【Thyroid. 2016;26(1):1–133；NCCN guidelines in oncology 2018】： 同样，人们普遍认为，对于小于1 cm但无甲状腺外延伸或临床上明显淋巴结转移的乳头状甲状腺癌，甲状腺叶切除术是一种适当的肿瘤治疗方法。 因此，旨在仔细确定原发肿瘤大小、是否存在甲状腺外延伸和/或转移性疾病的术前评估在医疗决策中具有首要重要性。这些评估包括正在考虑接受分化型甲状腺癌手术的所有患者的颈部超声检查(对甲状腺、周围结构和颈部淋巴结的评估)和嗓音评估【Semin Surg Oncol. 1999;16:34–41】。通常需要进行额外的功能和影像学研究，以便对淋巴结转移灶大、有局部浸润迹象或远处转移灶的患者进行手术计划和充分的初始分期。可能需要对气道或胃肠道进行内镜评估，以确定局部浸润性疾病的受累程度。 原发肿瘤大于1 cm且小于4 cm且无甲状腺外延伸或临床明显淋巴结转移迹象的甲状腺内分化型甲状腺癌患者的决策变得复杂，因为国家综合癌症网络(NCCN) 和ATA指南允许在这种情况下进行甲状腺叶切除术或甲状腺全切除术【Thyroid. 2016;26(1):1–133；NCCN guidelines in oncology 2018】。ATA指南先前强烈建议对1 cm以上的所有此类肿瘤进行甲状腺全切除术【Thyroid. 2006;16:109–142；NCCN guidelines in oncology 2018；Thyroid. 2009;19(11):1167–1214】，主要基于几乎所有这些患者都需要RAI治疗的假设，并通过Bilimoria报告得到进一步加强，该报告显示甲状腺全切除术的10年生存率为98.4%，而甲状腺叶切除术为97.1%(p < 0.05)【Ann Surg. 2007;246(3):375–381; discussion 381–384】。然而， 多份文献未能令人信服地证明，当正确选择患者并对重要的混杂变量进行统计分析控制时，对于小于4 cm的分化型甲状腺癌，甲状腺全切除术相比叶切除术具有统计学意义的生存获益【Head Neck. 2011;33(5):645–649；Ann Surg Oncol. 2005;12:81–89；World J Surg. 2014;38(1):68–79；Arch Otolar-yngol Head Neck Surg. 2010;136(11):1055–1061；urgery. 2012;151(4):571–579；J Thyroid Res. 2013;2013:398194；CE. 2011;75(1):112–119】。决策制定还必须考虑手术并发症的风险，并认识到与甲状腺叶切除术相比，甲状腺全切除术后喉返神经损伤、暂时性和永久性甲状旁腺功能减退以及出血/血肿的风险增加【Endocrine. 2017;55(2):530–538；World J Surg Oncol. 2016;14(1):247；ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2013;75(1):6–17】。 然而，甲状腺全切除术的复发风险略低于甲状腺叶切除术【CE. 2011;75(1):112–119】。尽管如此，经验丰富的中心报告称，通过结合高质量的术前超声和适当的临床判断，复发率低于1%-4%【Surgery. 2012;151(4):571–579；J Thyroid Res. 2013;2013:398194；CE. 2011;75(1):112–119；Ann Surg Oncol. 2011;18(3):767–770】。这些相同的研究表明，挽救性治疗对于少数在低强度初始治疗后出现疾病复发的患者非常有效。 基于针对主动监测所述的相同基本临床框架(见图22)，可将患者分类为理想、适当或不适合进行甲状腺叶切除(或峡部切除)(表9)【Exp Rev Endocrinol Metab. 2018】。然而，与主动监测不同，选择进行叶切除的患者必须了解，手术期间或手术后可能获得信息(主要是最终病理报告)导致建议完全切除甲状腺。因此，将患者最终分类为理想、适当或不适当，需要考虑只能在术后知道的其他因素(表10)。在较好实践适应风险的管理方法和RAI选择性治疗方法的中心，仅在5%-6%适当选择的患者中需要在叶切除术后立即完成甲状腺切除术【Surgery. 2012;151(4):571–579；J Thyroid Res. 2013;2013:398194；CE. 2011;75(1):112–119；Ann Surg Oncol. 2011;18(3):767–770】。然而，其他中心报告称，根据叶切除术最终组织学报告的结果，推荐在最多达20%选择进行甲状腺叶切除术的患者中立即完成甲状腺切除术【Endocr Pract. 2018;24(1): 27–32；Endocr Pract. 2018;24(1):124–125；Surgery. 2017;161(1):127–133】。 表9 有助于正确选择分化型甲状腺癌 叶切除/峡部切除患者的术前分类系统
表10 分化型甲状腺癌叶切除/峡部切除后 正确选择患者的术后组织学确认
分化型甲状腺癌初始颈淋巴结清扫范围的确定 与主要治疗消除所有肉眼可见疾病的目标一致，常规建议对临床上明显的转移性颈部淋巴结病变进行分格导向切除【Thyroid. 2016;26(1):1–133；NCCN guidelines in oncology 2018】。这将包括切除中央颈部(VI/VII级)和/或外侧颈部(II、III、IV和V级)的所有可见转移性淋巴结。与“浆果采摘/berry picking”异常淋巴结不同，隔间定向颈淋巴结清扫术旨在通过系统去除具有临床明显淋巴结转移的隔间(通常包含额外的亚临床转移淋巴结)中的纤维脂肪组织来清除所有转移淋巴结。这种以隔室为导向的方法可切除临床上明显的淋巴结转移灶，这与复发/持续性疾病的发生率降低有关。 由于在高达70%-80%的乳头状微小癌患者中存在体积非常小的亚临床淋巴结微转移，因此对中央颈部淋巴结进行细致的清扫通常会发现转移性疾病也就不足为奇了【Ann Surg. 2003;237(3):399–407】。 然而，术前颈部超声检查仅在20%-30%的病例中发现可疑颈部淋巴结病变(临床N1a或N1b疾病)【Surgery. 2003;134(6):946–954; discussion 954–955；JCEM. 2007;92(9):3590–3594；Surgery. 2013;154(4):697–701; discussion 701–703；Eur J Radiol. 1998;29(1):4–10；Am Surg. 2004;70(7):576–580; discussion 580–582；Arch Surg. 2006;141(5):489–494; discus-sion 494–496】。常规切除亚临床中央颈部淋巴结(预防性清扫)是否对乳头状甲状腺癌的复发风险或疾病特异性生存率有临床意义的影响仍存在争议。滤泡性甲状腺癌不常规建议进行预防性颈部清扫，因为其亚临床淋巴结转移率低得多。虽然预防性颈清扫术在有经验的手中可以安全地进行，并发症的风险较低，但当由经验较少的外科医生进行时，甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的风险增加可能超过潜在的获益【World J Surg. 2018】。 甲状腺髓样癌的手术入路 甲状腺髓样癌通常采用甲状腺全切除术，并以标准的腔室/分区导向方式手术切除临床上明显的颈部中央或侧面淋巴结【NCCN guidelines in oncology 2018；Thyroid. 2015;25(6):567–610】。根据术前降钙素和颈部超声检查的结果，也可建议进行预防性中央或侧颈部切除。 间变性甲状腺癌的手术治疗 理想情况下，间变性癌患者应接受甲状腺全切术和治疗性淋巴结清扫术治疗，但这些肿瘤通常伴有局部侵袭性疾病，这种情况很少能有效的手术切除【Thyroid. 2012;22(11):1104–1139】。在无法切除的疾病情况下，需要高强度治疗的患者通常采用全身治疗和外照射相结合的方法治疗。 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学 CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？  ，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你  |
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