尖诱导成形术是治疗牙根尚未形成而牙髓、根尖周有感染的年轻恒牙的一种方法[1]。年轻恒牙因外伤、畸形、龋齿而致牙髓或尖周组织感染，牙根将停止发育，致牙根短而钝。自1960年Kaiser首先提出根尖诱导成形术之后，1966年Frank做了许多研究，并提出“感染一经控制，牙根则可再度形成”的观点。到目前，仍有许多学者一直在寻求控制感染、诱导牙根形成的药物和方法。现就年轻恒牙的特点、诱导成形术的途径、诱导剂及牙根形成情况等方面做一综述。
1 年轻恒牙的特点
恒牙已萌出，未达 平面或已达 平面，在形态和结构未完全形成和成熟的恒牙被称为年轻恒牙[1]。年轻恒牙髓腔大，髓角高，钙化低，血运丰富，根端未形成根尖形态。在萌出后，3－5年根尖孔才能缩窄。年轻恒牙牙根的发育有赖于根管中的生活牙髓和根尖部的牙**、上皮根鞘。如果因外伤、畸形或龋坏造成牙髓坏死或尖周炎症，将影响牙根的继续发育。而应当指出的是，牙齿感觉没反应，X线显示根尖区有炎症反应，临床上有过疼痛或肿胀的年轻恒牙，其牙髓也不一定坏死。由于根端开放，血运丰富，根髓中可能存活的牙髓再生是可能的[1]。
年轻恒牙在不同的发育阶段，根管形态有3种类型：根端喇叭口状、管壁平行状、管壁内聚状。牙髓坏死的时期不同，根管的形态也不同。根尖诱导成形术的疗程和疗效与牙髓或根尖病变时牙根状态极为有关。
2 诱导根尖形成的途径
在牙胚的发育过程中，当牙冠形成后牙根开始形成。牙根的发生是造釉器的内釉上皮和外釉上皮增生合并，内卷形成上皮膈，随着牙冠向口腔上方移动，在牙冠和上皮膈之间上皮延伸成筒状。此筒状上皮为上皮根鞘。上皮根鞘诱导其内侧的牙**间充质细胞分化为牙本质细胞，形成根部牙本质使牙根发育。牙齿萌出后，牙根的继续发育是依赖根管中生活牙髓和根尖部的牙**。当年轻恒牙牙髓感染坏死后，牙根继续发育不仅取决于残留牙髓的活力，而且取决于尖周组织中牙**和上皮根鞘。若根尖部残留生活牙髓，则可通过分化或去分化的方式使其分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育。当控制了根管感染，消除了尖周炎症，上皮根鞘的功能可重新恢复，使根端闭合。牙根未发育全的牙齿，其根尖部的细胞是具有潜在能力的，在炎症消除后，能进行细胞分化，不仅继续形成根尖的牙齿组织，而且可使根尖周组织重建[2]。然而，Ohara（1992）[3]报道，在完全刮除一名7岁女童下中切牙的尖周组织后，根管内用氢氧化钙治疗，也出现了根端闭合。说明缺乏上皮根鞘和尖周组织后仍能形成根尖硬组织。因此，诱导根尖形成的确切机理至今还不清楚。
3 根尖诱导成形术的特点
3.1 治疗特点
根尖诱导成形术通过消除根管内感染物质，增强根管消毒，并经根管内药物治疗，使根尖继续形成，延长牙根，缩小根尖孔，封闭根端。治疗特点是在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中，加强了根管消毒和药物诱导。其关键是控制根管内感染和尖周组织炎症。
3.2 适应症
年轻恒牙因外伤、畸形、龋齿及不合适的正畸力导致的牙髓坏死及尖周炎症。
3.3 治疗步骤 常规开髓；根管预备：清理根管，去尽根管内的坏死组织、细菌、毒素，H2O2NS。冲冼、擦干；根管消毒：用木榴油、樟脑酚、碘仿等刺激性的药物，每周换药，直至无渗出或无症状为止；导入诱导剂，暂封窝洞。每隔3－6月复诊，至根尖形成或根端闭合；牙根形成后常规根管永久充填。
3.4 根尖诱导成形术疗程与效果不仅取决于尖周病变程度，而且取决于牙根发育情况和儿童的机体情况，因而治疗疗程长，次数多，难度大。
4 诱导剂
4.1 氢氧化钙制剂
氢氧化钙（Calcium.Hydroxide CH）是最早应用的根管诱导形成药物，也是目前最常用的诱导剂。CH具有强碱性，PH可达12.3，一般为10－12，这种强碱性可中和炎症所产生的酸性物质，有利于消除炎症和减轻疼痛[4]。CH具有高效抗厌氧作用，尤其对产黑色素普氏菌、牙龈卟啉菌有高效快速的抗菌效能[5]。国内外一些研究证明，CH对根管内检出率较高的拟杆菌、梭杆菌、丙梭杆菌和消化链球菌具有良好的抑菌和杀菌效能[6]。Kontariotis（1997）[7]指出，溢入根管内的CH可升高根部牙本质的PH，主根管、侧支根管或牙本质小管内细菌在这种高PH环境中失去活力。Kamran（1994）[8]等认为，其抗菌主要机理在于CH可使细菌脂多糖（Lps）发生化学结构上的变化。因CH能释放OH－，快速结合脂质、蛋白质和核酸，增强细菌的膜通透性造成脂质过氧化、蛋白质变性、脂失活和DNA损伤，从而造成细菌死亡。
CH能抑制破骨细胞的活性，阻止内吸收和外吸收的发展，诱导牙周组织内的间叶组织形成钙化物，促进骨质修复。钙离子对细胞的分裂有诱发作用。若根端的管腔内残留牙髓，CH可诱导牙髓组织产生牙本质和管样牙本质沉积。对于无髓牙，它能促进根尖周结缔组织细胞分化，使管侧壁沉积类牙髓和类骨质，延长牙根，封闭根尖孔，但CH只有与残留生活牙髓或结缔组织密切接触，才有理想的牙骨质沉积，封闭根尖。
CH药理作用归纳起来为[9]：诱导硬组织形成；镇痛、止血、抑制渗出；溶解坏死牙髓；消毒或破坏内毒素；清洁根管壁和阻止牙髓吸收。
CH做为诱导药物诱导根尖形成各家报道成功率不等，约在74％－76％之间。并有学者对CH与抗生素糊剂比较，结果显示CH的诱导成功率低于抗生素糊剂。有的学者，将CH中加入抗生素，结果显示，其诱导牙根形成作用加强。
4.2 抗生素糊剂
Ball[10]于1964年提出抗生素作为诱导根尖闭合药物，报告一牙槽脓肿急性期后封入抗生素糊剂，5个月后根尖封闭。Summitra[11]曾报道一例前牙外伤后反复肿痛，因急性牙槽脓肿而就诊，经根管开放3d后肿痛明显减轻，清洗擦干根管，于根管封入土霉素纸尖后，因故失约，3个月后复诊，X牙片发现尖周炎症消除，牙根继续发育，根端闭合。Heithersay（1970）[12]采用自己配制的消毒防腐糊剂进行治疗，使根尖未发育完全的死髓牙的牙根继续发育。其消毒防腐糊剂主要含氧化锌、甲酚、丁香油、碘仿和麝香草酚。他认为炎症得到控制，在富有血管而又宽大的根尖区可具有强大的生长和修复能力。Das（1997）[13]在狒狒的动物实验研究中，将四环素封入根管，结果表明，在抗生素抑制细菌生长的同时牙根得到继续发育。裴传通等（1997）[14]用抗生素糊剂治疗牙髓坏死年轻恒牙并与CH诱导剂进行对照，结果抗生素糊剂治疗组有效率高达94.6％，而对照组在术后1－3年的有效率显著低于抗生素组。文玲英（1991）[15]报道，牙髓坏死或尖周炎症的年轻恒牙，采用抗生素、木榴油糊剂封入根管并定期更换药物，或当炎症消除后，换用CH糊剂诱导牙根发育，其有效率达95.8％。同时发现有的病例在未填CH之前，经抗生素消毒根管后，牙根得以继续发育。
相继不断有人对抗生素诱导牙根发育进行研究，并基本形成共识，即：抗生素控制感染和消除尖周炎症之后，给牙根发育创造了条件，根尖即可发育，形成封闭，没必要再用CH。
抗生素诱导根尖形成的机理为：控制根管和尖周感染，继而消除炎症，使牙**、上皮根鞘的功能得以恢复，引导牙骨质沉积，牙根继续发育；尖周炎症消除后，尖周结缔组织可自行进行分化沉积类牙骨质和类骨质，诱导牙根形成。
4.3 磷酸钙生物陶瓷和骨生成蛋白
磷酸钙生物陶瓷是目前最好的生物相容性人工合成材料，包括可吸收的磷酸钙（TCP）和不可吸收的羟基磷灰石（HA）。其基本成份与人工牙本质的无机成份相似，无成骨性，但可提供新骨沉积的生理基质，引导骨组织长入，具有“骨引导性”。TCP促进硬组织沉积，封闭根尖孔。有学者报道[16],对狗牙牙髓次全摘除后填入TCP，根尖部细胞加速增殖，同时根尖部有骨小梁和牙骨质形成。术后180d根尖端封闭。HA参与体内钙代谢，为新骨形成和钙化提供良好的物质基础，它能与组织接触，诱发成骨过程。Alliont（1994）[17]用HA与人牙髓成纤维细胞混合培养，结果发现HA无毒性反应，能抑制细胞内碱性磷酸酶活性，但无诱导细胞分化作用。
骨形成蛋白（BMP）是一种高效的骨诱导剂，具有异种同源性，可扩散，能诱导血管周围的未分化间叶细胞向成骨细胞和成软骨细胞发生不可逆的分化。但目前，尚未发现其诱导根尖形成的报道。
5 牙根形成类型和组织学结构
5.1 牙根形成类型
年轻恒牙经诱导成形，可形成下列4种情况（Frank）
（1）根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭
（2）根管腔无变化，根尖封闭
（3）X线片上未显示牙根发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障
（4）X片上见钙化屏障在根端1/3处形成
牙根形成类型不仅与年轻恒牙牙髓、尖周炎症程度有关，也与发生病变时牙根发育阶段密切有关。
5.2 组织学结构
Ham（1972）[18]在动物实验观察到用Ca（OH）2诱导形成的根尖，其钙化物为牙本质，而不是牙根的继续发育，并在连续切片中发现根尖孔未能完全闭合，从而提出牙根基本形成后应更换永久性根管充填材料，使根尖孔封闭。
Yang（1990）[19]经组织学研究发现，根尖闭合屏障是由牙本质、骨样牙本质、牙骨质或骨沉积所致。新形成的根管由正常牙髓、前期牙本质、牙本质和牙骨质形成。
6 根尖诱导成形术疗效评定标准
（1）成功：尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成
（2）进步：尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或极不规则
（3）失败：牙根未能延长，尖周病变未见缩小或消失
成功与进步均为有效，失败为无效
1 年轻恒牙的特点
恒牙已萌出，未达 平面或已达 平面，在形态和结构未完全形成和成熟的恒牙被称为年轻恒牙[1]。年轻恒牙髓腔大，髓角高，钙化低，血运丰富，根端未形成根尖形态。在萌出后，3－5年根尖孔才能缩窄。年轻恒牙牙根的发育有赖于根管中的生活牙髓和根尖部的牙**、上皮根鞘。如果因外伤、畸形或龋坏造成牙髓坏死或尖周炎症，将影响牙根的继续发育。而应当指出的是，牙齿感觉没反应，X线显示根尖区有炎症反应，临床上有过疼痛或肿胀的年轻恒牙，其牙髓也不一定坏死。由于根端开放，血运丰富，根髓中可能存活的牙髓再生是可能的[1]。
年轻恒牙在不同的发育阶段，根管形态有3种类型：根端喇叭口状、管壁平行状、管壁内聚状。牙髓坏死的时期不同，根管的形态也不同。根尖诱导成形术的疗程和疗效与牙髓或根尖病变时牙根状态极为有关。
2 诱导根尖形成的途径
在牙胚的发育过程中，当牙冠形成后牙根开始形成。牙根的发生是造釉器的内釉上皮和外釉上皮增生合并，内卷形成上皮膈，随着牙冠向口腔上方移动，在牙冠和上皮膈之间上皮延伸成筒状。此筒状上皮为上皮根鞘。上皮根鞘诱导其内侧的牙**间充质细胞分化为牙本质细胞，形成根部牙本质使牙根发育。牙齿萌出后，牙根的继续发育是依赖根管中生活牙髓和根尖部的牙**。当年轻恒牙牙髓感染坏死后，牙根继续发育不仅取决于残留牙髓的活力，而且取决于尖周组织中牙**和上皮根鞘。若根尖部残留生活牙髓，则可通过分化或去分化的方式使其分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育。当控制了根管感染，消除了尖周炎症，上皮根鞘的功能可重新恢复，使根端闭合。牙根未发育全的牙齿，其根尖部的细胞是具有潜在能力的，在炎症消除后，能进行细胞分化，不仅继续形成根尖的牙齿组织，而且可使根尖周组织重建[2]。然而，Ohara（1992）[3]报道，在完全刮除一名7岁女童下中切牙的尖周组织后，根管内用氢氧化钙治疗，也出现了根端闭合。说明缺乏上皮根鞘和尖周组织后仍能形成根尖硬组织。因此，诱导根尖形成的确切机理至今还不清楚。
3 根尖诱导成形术的特点
3.1 治疗特点
根尖诱导成形术通过消除根管内感染物质，增强根管消毒，并经根管内药物治疗，使根尖继续形成，延长牙根，缩小根尖孔，封闭根端。治疗特点是在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中，加强了根管消毒和药物诱导。其关键是控制根管内感染和尖周组织炎症。
3.2 适应症
年轻恒牙因外伤、畸形、龋齿及不合适的正畸力导致的牙髓坏死及尖周炎症。
3.3 治疗步骤 常规开髓；根管预备：清理根管，去尽根管内的坏死组织、细菌、毒素，H2O2NS。冲冼、擦干；根管消毒：用木榴油、樟脑酚、碘仿等刺激性的药物，每周换药，直至无渗出或无症状为止；导入诱导剂，暂封窝洞。每隔3－6月复诊，至根尖形成或根端闭合；牙根形成后常规根管永久充填。
3.4 根尖诱导成形术疗程与效果不仅取决于尖周病变程度，而且取决于牙根发育情况和儿童的机体情况，因而治疗疗程长，次数多，难度大。
4 诱导剂
4.1 氢氧化钙制剂
氢氧化钙（Calcium.Hydroxide CH）是最早应用的根管诱导形成药物，也是目前最常用的诱导剂。CH具有强碱性，PH可达12.3，一般为10－12，这种强碱性可中和炎症所产生的酸性物质，有利于消除炎症和减轻疼痛[4]。CH具有高效抗厌氧作用，尤其对产黑色素普氏菌、牙龈卟啉菌有高效快速的抗菌效能[5]。国内外一些研究证明，CH对根管内检出率较高的拟杆菌、梭杆菌、丙梭杆菌和消化链球菌具有良好的抑菌和杀菌效能[6]。Kontariotis（1997）[7]指出，溢入根管内的CH可升高根部牙本质的PH，主根管、侧支根管或牙本质小管内细菌在这种高PH环境中失去活力。Kamran（1994）[8]等认为，其抗菌主要机理在于CH可使细菌脂多糖（Lps）发生化学结构上的变化。因CH能释放OH－，快速结合脂质、蛋白质和核酸，增强细菌的膜通透性造成脂质过氧化、蛋白质变性、脂失活和DNA损伤，从而造成细菌死亡。
CH能抑制破骨细胞的活性，阻止内吸收和外吸收的发展，诱导牙周组织内的间叶组织形成钙化物，促进骨质修复。钙离子对细胞的分裂有诱发作用。若根端的管腔内残留牙髓，CH可诱导牙髓组织产生牙本质和管样牙本质沉积。对于无髓牙，它能促进根尖周结缔组织细胞分化，使管侧壁沉积类牙髓和类骨质，延长牙根，封闭根尖孔，但CH只有与残留生活牙髓或结缔组织密切接触，才有理想的牙骨质沉积，封闭根尖。
CH药理作用归纳起来为[9]：诱导硬组织形成；镇痛、止血、抑制渗出；溶解坏死牙髓；消毒或破坏内毒素；清洁根管壁和阻止牙髓吸收。
CH做为诱导药物诱导根尖形成各家报道成功率不等，约在74％－76％之间。并有学者对CH与抗生素糊剂比较，结果显示CH的诱导成功率低于抗生素糊剂。有的学者，将CH中加入抗生素，结果显示，其诱导牙根形成作用加强。
4.2 抗生素糊剂
Ball[10]于1964年提出抗生素作为诱导根尖闭合药物，报告一牙槽脓肿急性期后封入抗生素糊剂，5个月后根尖封闭。Summitra[11]曾报道一例前牙外伤后反复肿痛，因急性牙槽脓肿而就诊，经根管开放3d后肿痛明显减轻，清洗擦干根管，于根管封入土霉素纸尖后，因故失约，3个月后复诊，X牙片发现尖周炎症消除，牙根继续发育，根端闭合。Heithersay（1970）[12]采用自己配制的消毒防腐糊剂进行治疗，使根尖未发育完全的死髓牙的牙根继续发育。其消毒防腐糊剂主要含氧化锌、甲酚、丁香油、碘仿和麝香草酚。他认为炎症得到控制，在富有血管而又宽大的根尖区可具有强大的生长和修复能力。Das（1997）[13]在狒狒的动物实验研究中，将四环素封入根管，结果表明，在抗生素抑制细菌生长的同时牙根得到继续发育。裴传通等（1997）[14]用抗生素糊剂治疗牙髓坏死年轻恒牙并与CH诱导剂进行对照，结果抗生素糊剂治疗组有效率高达94.6％，而对照组在术后1－3年的有效率显著低于抗生素组。文玲英（1991）[15]报道，牙髓坏死或尖周炎症的年轻恒牙，采用抗生素、木榴油糊剂封入根管并定期更换药物，或当炎症消除后，换用CH糊剂诱导牙根发育，其有效率达95.8％。同时发现有的病例在未填CH之前，经抗生素消毒根管后，牙根得以继续发育。
相继不断有人对抗生素诱导牙根发育进行研究，并基本形成共识，即：抗生素控制感染和消除尖周炎症之后，给牙根发育创造了条件，根尖即可发育，形成封闭，没必要再用CH。
抗生素诱导根尖形成的机理为：控制根管和尖周感染，继而消除炎症，使牙**、上皮根鞘的功能得以恢复，引导牙骨质沉积，牙根继续发育；尖周炎症消除后，尖周结缔组织可自行进行分化沉积类牙骨质和类骨质，诱导牙根形成。
4.3 磷酸钙生物陶瓷和骨生成蛋白
磷酸钙生物陶瓷是目前最好的生物相容性人工合成材料，包括可吸收的磷酸钙（TCP）和不可吸收的羟基磷灰石（HA）。其基本成份与人工牙本质的无机成份相似，无成骨性，但可提供新骨沉积的生理基质，引导骨组织长入，具有“骨引导性”。TCP促进硬组织沉积，封闭根尖孔。有学者报道[16],对狗牙牙髓次全摘除后填入TCP，根尖部细胞加速增殖，同时根尖部有骨小梁和牙骨质形成。术后180d根尖端封闭。HA参与体内钙代谢，为新骨形成和钙化提供良好的物质基础，它能与组织接触，诱发成骨过程。Alliont（1994）[17]用HA与人牙髓成纤维细胞混合培养，结果发现HA无毒性反应，能抑制细胞内碱性磷酸酶活性，但无诱导细胞分化作用。
骨形成蛋白（BMP）是一种高效的骨诱导剂，具有异种同源性，可扩散，能诱导血管周围的未分化间叶细胞向成骨细胞和成软骨细胞发生不可逆的分化。但目前，尚未发现其诱导根尖形成的报道。
5 牙根形成类型和组织学结构
5.1 牙根形成类型
年轻恒牙经诱导成形，可形成下列4种情况（Frank）
（1）根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭
（2）根管腔无变化，根尖封闭
（3）X线片上未显示牙根发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障
（4）X片上见钙化屏障在根端1/3处形成
牙根形成类型不仅与年轻恒牙牙髓、尖周炎症程度有关，也与发生病变时牙根发育阶段密切有关。
5.2 组织学结构
Ham（1972）[18]在动物实验观察到用Ca（OH）2诱导形成的根尖，其钙化物为牙本质，而不是牙根的继续发育，并在连续切片中发现根尖孔未能完全闭合，从而提出牙根基本形成后应更换永久性根管充填材料，使根尖孔封闭。
Yang（1990）[19]经组织学研究发现，根尖闭合屏障是由牙本质、骨样牙本质、牙骨质或骨沉积所致。新形成的根管由正常牙髓、前期牙本质、牙本质和牙骨质形成。
6 根尖诱导成形术疗效评定标准
（1）成功：尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成
（2）进步：尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或极不规则
（3）失败：牙根未能延长，尖周病变未见缩小或消失
成功与进步均为有效，失败为无效
我正在玩搜狐微博，快来“关注”我，了解我的最新动态吧。
