七月份的夜班总算有惊无险的结束了
回顾这五个夜班，又想发点感慨！老总的责任之重大，任务之艰巨，实在让我轻松不起来，未雨绸缪，方能笑到最后！
其实，可以将处理每个病人都视为一场战役。那么你就要明白：你眼前的对手是谁？潜在的对手是谁？如何解决他们？
成为一名出色的将军，一名出色的狙击手，发现每一个潜在的危险因素，撂倒他们！让每一个家庭应为遇到了你这位医术精湛的大夫而幸福、平安！
所以，今后的实践中，就要努力去总结每一个孕妇;她目前的主要问题是什么？可能出现的并发症是什么？怎么样检测这些并发症？一旦出现这些并发症如何处理？
这，仅仅是大的框架，那么具体到每一例患者：
1、如果想顺产，那么判断能否顺利的经阴分娩将是第一要务！
如何估计胎儿的体重？
如何评估孕妇的骨盆情况？
在产程的进展过程中如何来衡量胎儿是否能够继续耐受？
2、剖宫产
手术的基本操作：扎实、熟练。唯有多加练习。never shy！you should request chances as many as you can to prtactice！
熟练记忆、应用术中并发症处理的流程：产后出血、膀胱损伤，羊水栓塞，凝血功能障碍
术后病人的处理：尤其是preeclampsia，可能会出现哪些问题？
3、另外，还有一个重要的问题：妊娠期间用药的问题。尽管在产科就那么几种药，但是，会诊的时候会走到不同的科室，所以用药的基本于原则还是要掌握的！
少尿的定义？
正常人24小时的尿量为1000—2000ml，24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml即为少尿。无尿是指，24小时尿量少于100ml或12小时完全无尿。
少尿的处理？
仅仅是速尿20ml，iv吗？显然是不够的！
首先，明确少尿的分类以及，发生少尿后最坏的结局！
少尿，分为肾前型、肾型及肾后型。如何来鉴别这三种里？
其实，最最应该首先判断的是补液的问题，液体补足了吗？补对了吗？
节选一段补液的文章：骨科，”第一快刀“的帖子
【专题讲座】围手术期的处理及补液 [精华]
补液问 题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题，可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题，所以我们大家必须重视。多年来我有 很深的体会，有时临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家属及临床医生 都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。那么内环境紊乱能不能导致患者死亡呢，这就是内环境 的认识问题。内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分的认识。但通过我的学习和应用体会到由于教材上介绍的比较分散，导致我们不易理解和掌握。 故我用我的理解做一综述。
通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。
各部分的液 体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的。血管内外之间的转化是这样的：晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故 只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血管内存在 胶体渗透压。这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，当然这也 是提升血压的一个重要方式。
组织细胞浸在组织液 内，细胞内外的液体亦发生流动及转移，这受细胞内外液体的晶体渗透压所影响的。当细胞内的晶体物质浓度增高———-晶体渗透压增高 ——–细胞外的水向细胞内转移——–细胞内的晶体渗透压下降——细胞内外的液体流动达到新的平衡。大家都清楚细胞壁对形成晶 体渗透压的金属离子来说是不能自由通过的，需要离子泵来维持的。
从以上可以 看出晶体与胶体的作用是不同的，晶体液的作用是调节组织细胞内外的液体平衡的，而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡的。同时血管内的液体携带营养物质 及氧气透过血管壁到达组织液，到达组织液的营养物质及氧气等在通过各种方式传递到组织细胞。我们必须明白一切液体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务 的，所以我们决不能把我们的目光仅仅聚焦在血管内的液体上，而把维持血压的正常作为我们临床医生的唯一目的。我们要真正关注的是组织细胞的灌注问题。
血压 的正常不一定说明组织灌注的良好，但血压不正常可直接影响到组织的灌注，也就是出现了微循环的障碍。故我们必须明白维持血压的根本目的是维持良好的组织灌 注，而不是单纯为了血压，血压的直接作用只是维持血液正常快速的流动，血液的正常快速流动的同时进行了微循环的灌注，最后把氧气等传递给组织细胞，同时把 细胞代谢物质带回血液。
围手术期的 病人补液是十分必要的，也是重要的，因为手术的病人术前要禁食，术后也要禁食，同时还要术中出血等问题，故内环境紊乱是十分容易发生的，我们必须要高度重 视，否则发生任何后果也是有可能的。现在说一下这个围手术期补液的问题。在多数情况下术前一般可以不补液的，因为术中有麻醉师要输液的，一般的手术应该该 没什么问题的，但有几种情况还是要注意一下这个问题的，一个是儿童，因为小孩体液所占的比例大，但可缓冲能力小。故手术较大的情况下术前给点糖，进行适量 的糖原储备是必要的，还有在下午进行的手术也有必要进行糖原储备的，因为在下午进行手术禁食的时间很长的，有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所以糖 原消耗较多的，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担，对病情不利的。还有对有糖尿 病的患者更应注意这种情况，糖尿病的患者糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖的，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，4—5g糖可加1个单位 的胰岛素，这样就既增加了糖原储备，又不引起血糖过高。增加了手术的安全性。至于补糖的量的问题，可适当掌握，500ml 10%的葡萄糖含50克的糖，必要时为增加补糖效率可适当加入50%的葡萄糖，但不可使糖的浓度过高，应控制在20%以下为好。正常人体内成人糖原储备约 300—–400克，有些器官是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞，每天消耗的糖原约100—150g。但重病患者进食不佳可使糖原消 耗无几了。加之手术时间较长，所以补糖就必要了。
术后的补液的问题是 我们临床医师要做好的重要的工作，补液要十分的讲究，否则补液不当不但解决不了问题，有的可产生不利的影响，患者病情加重，甚至可发生术后意外死亡。
术后补液首 先最重要的是对补液的量进行估计，这包括生理需要量及液体丢失量，生理需要量大约是2000ml，体液丢失量就是患者的术中出血，及术后的渗出、引流的综 合（普通外科有时还有胃肠引流液等），当然要减去术中麻醉师所补的液体量，术中补不足的术后要跟上，术中补的已足的术后要减去，术中补得不当的术后要纠 正。补液的液体包括晶体和胶体液，而晶体液又分盐和糖。晶胶的作用我们已说了，在这里就用上了，如果你全用晶体液，是不是（在术中出血胶体物质白蛋白减 少）血管内的胶体渗透压减小，并和组织液的晶体渗透压的压差减小。液体在血管内不能有效的长时间的被保留，血压不能很好的维持，同时输的液体过多的话，大 量的液体流向组织而不能保留于血管内，可引起各种组织水肿。脑组织的水肿就很危险的。所以必须要补适当的胶体，作用就是把一部分的晶体从组织中吸引到血管 内，进而来维持血管的张力，形成血压及不使组织发生水肿。但过多的补胶体液也是不行的，因为这样就把大量的水从组织内吸引到血管内，而组织中就缺水了，同 时血压也可升高。但组织灌注必然发生了障碍的。故晶胶应该是成比例的。比例是多少合适，要视情况而定，主要看组织内缺水还是血管内缺水，血管内缺水就要提 高胶体的比例，组织内缺水就要提高晶体比例，一般晶胶比：2—4：1的。组织之间水多了也不能说明组织细胞内就不缺水了。因为我们已经说了细胞内外的水流 动是取决于细胞外液的晶体渗透压的。晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即使是细胞内也缺水。相反细胞外液的渗透低了，细胞外液就向细胞内相对较高 的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水。那么怎样调节细胞外液的晶体渗透压呢？晶体渗透压是金属离子形成的，主要是钠和钾离子(细胞外主要是钠，细胞内主要 是钾)，故我们一般用氯化钠液来进行输液的，0.9%的氯化钠是等渗，就是和细胞内的渗透压相等的，而葡萄糖的渗透压开始是高渗的，但到达人体后很快葡萄 糖就分解了，也就变成无渗的液体了，这样就用葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。大家一定清楚这样的一个事实，就是只有当细胞内外的渗透压存在压差时，组织 细胞内外才有水流动的，否则是不存在的，即使是细胞内外等渗的情况也不存在水流动转移的。这就解释了输注葡萄糖的重要性，只有输注葡萄糖才能使细胞外也就 是组织间液的渗透压下降，只有细胞间液的渗透压下降了才能使水从细胞外转移到细胞内的，也就才能补充细胞内的缺水情况。否则细胞外输注高渗或等渗都不能纠 正细胞内的缺水情况的。但在不明原因的脱水情况也是有的，教材上是这样说的，在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水，机制是这样的：当低渗性脱水 时细胞外的细胞间液体渗透压减低细胞内的水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液发生中和，也就提高了细胞外液的渗透压，即使是提高不到正常。当细胞外 液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压，相反地事情就发生了。所以从这个角度上说，输液原则先盐后糖就是这个道理，因为你先输糖可能降低细胞外液本 已很低的晶体渗透压，有进一步发生细胞外水内移的可能，从而加重组织细胞水肿。而发生危险（这种急性的水异常转移是很容易发生意外的）。另外，输液时还有 先晶后胶的原则，其机制是这样的：脱水时说的是组织细胞的，而不是血管，你如果先输注胶体，胶体不能流出血管的，也就提高了血管内的胶体渗透 压，——提高了血管内的总渗透压——-血管外组织之间的水就流向血管从而也就间接地提高了组之间的渗透压，细胞内的水发生了水外移，不但 不能纠正脱水，相反还发生进一步的脱水。同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情况下，先用胶体容易发生血管栓塞的情况的。强调一下术后输液时这种先 晶后胶、先盐后糖的原则就有变了，因为在你之前有麻醉师已经输液了，晶胶往往都已用到了，你这时候所要做的工作是对麻醉师没有做完或做的有偏颇的地方进行 补充或纠正，以及对进一步要发生的问题进行预防性的治疗。千万不要把你的工作和先前别人的工作独立开来。
上面已阐 明了晶胶比的机制及意义。同样盐糖比也一样是有意义的，通过盐糖比例配置可调制不同张力的晶体液，进而可调节细胞外组织间液的渗透压力，也就调节了细胞内 外的水平衡。所以盐糖比和晶胶比的意义是不同的，一名医生只有能恰当的理解区分这种不同，才能谈到补液的有关话题，否则补液无从谈起。液体的总体配置原则 是这样的：如果是高渗性脱水就必须配置低张力液（一般是1/3张力液），如果是低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力液)，如果是等渗性脱水就配置等 张力液（一般是1/2张力液）。我说的是总体配置原则，也就是你的24小时的总体配置计划，但在急性补液的情况下就得具体分析，如：一个颈脊髓损伤患者， 发生了重度低钠血症，在输液的开始就必须注意要用相对较高张力液，如用等渗盐水或高渗盐水，但不能总是用张力较高的液体的，在随后的输液中就可给葡萄糖 了，必须把总体张力进一步适当下调。而不能一开始就用葡萄糖的。这样可使病情加重的，所以必须强调整体和部分的原则。
那么怎么 配置张力液呢，所谓的张力，我的理解就是由渗透压所产生的液压力，和渗透压意思差不多的。500ml的0.9%盐水配500ml的5%的葡萄糖那么张力就 是1/2张力液。具体的配置可参考儿科的补液章节，儿科补液还是比较讲究的。我强调一下一切含金属离子的液体都必须计算张力的。如补碳酸氢钠液。
大 量的补给液体，很容易出现低钾，所以补钾也是很重要的，但骨科的病人一般术后第一天可不补钾的，原因是创伤较大有大量的细胞破坏，可释放血钾。还有的输入 库存血也可提升血钾的。但到了第二天就得注意补钾了，应常规复查血离子的。补钾的原则是见尿补钾、浓度不能大于千分之三，速度不能过快。(当然能吃饭的话 尽量口服的,我说的都是什么事都不理想的状况下的原则)有的时候还应适量的补钙的，相对钾钠来较次要。
骨科手术的患者一 般存在这样的丢失体液的问题，一是出血及组织液的渗出，这当然是等渗的体液丢失；二是由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，这种改变当然就是导致体液 出现高渗性改变，三是全麻下由于气管通气导致的肺部不感蒸发加速，水分的丢失，也是出现高渗性的改变的。而体液补给的唯一来源就是麻醉师的术中输液。总体 来说术中体液的丢失的性质是高渗性的，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后较明显的口渴的原因所在。故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力 液。而且补给总量应比可见的失液量要多很多，原因是有不感蒸发加速及切口内的不感蒸发的存在。强调一下，在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部的不感蒸发等都 是存在的，但这部分是计算在生理需要量里的，这也是生理需要量补液的来源（一般是2000ml）我们可以看出生理丢失量都是低渗液或者干脆是纯水。所以正 常情况的每一天包括我们在内的每一个个体都是在高渗性脱水的。只不过是我们每一天都在喝水，从而缓解了由于高渗性脱水而产生的口渴感。这也就可以解释了我 在前面没有解释的一个问题，（现在还是想拿出来解释一下，希望战友们不要嫌麻烦，毕竟还有不理解人。）那就是我说的不论是高渗性还是低渗性或等渗性脱水都 补低张液，即1/3张、2/3张或1/2张。而不是2张或3张力等液。
现在我可以总结一下骨科病人术后补液的过程了。
首 先分清病情的轻重的，一个手术较小，同时患者又是非全麻的患者，禁食时间又不是太长的情况，补液量是不是经过精确计算的一般是不会存在大的问题的，只要你 不要违反了补液的大的原则就行了。但对手术较大和或全麻，年龄较大、手术时间较长、禁食时间较长、术后不能正常进食等等的情况就必须要严格的正规的科学的 进行补液了，不要以为补液是小事，要记住补液是大事，不当时什么情况都可发生的，包括突然死亡。在这里我纠正一下一个错误的观念，有的医师担心老年人心功 能等问题认为不可多补液，尽量少…….这是很错误的，因为老年人机体的缓冲能力弱，如果补液不足或不恰当更容易出现问题了（如容量不足就血流缓慢，就易发 生栓塞等，容量不足或水电失衡更易发生心脏的问题的，如容量不足心脏就得加强做功），我们强调更精确而不是越少越好，把任何人置于一个不正常的内环境下， 肯定是不利的，不论你出于什么目的。当然心功能我们也不是一点不考略的，而且必须要考虑。一个患者既然已能承受了你的手术了，没放到台上，就说明还有一定 的承受能力，一般不至于输几瓶液就心衰了，当然我们还要采取必要的措施，首先就是精确计算补液量，二是输液速度要适当的慢，三是尽早进食及口服电解质液 等，
精确计算输液量必须从麻醉记录单开始，麻醉记录单上的记录较全面的，包括出血量、尿量、输液量及输液成分，胶体多少，盐多少糖多少。你 还要必须了解术后回房时的血压是多少，血压包括舒张压及收缩压，同时不要忽略了脉压，血压偏低往往表示容量不足，在这里要注意一种情况就是收缩压及舒张压 都在正常范围，但脉压差偏大也是表示容量不足的，机制是在容量不足的早期血管收缩性良好在收缩期在良好血管张力的影响下而收缩压正常，但在舒张期由于血容 量的下降，在血管舒张下血压就偏低了，故压差就增大了。当然你也要注意心率的多少了，如果心率也增快就表示确实存在容量不足的，但要注意当心率增快时，而 血压不低而且偏高时这就不是容量不足了，而是相反的过程：即容量过多了，这种情况是有的，特别是和麻醉师的工作脱轨的情况下更容易发生了，如果血容量低就 表示缺胶体的，肯定是胶体补给量不足或出血过多，在这种情况下就必须首先补给胶体的，同时看是否有输血指征，按输血指征可进行备血了。当然胶体补给多少要 看出血多少及术中麻醉师给了多少，术中输血浆多少，一般情况1000毫升以下的出血可通过补给等量的胶体而达到病情的稳定的。这时你还要考录一点就是晶体 的配比及问题，我在上面已说了骨科手术基本都是存在高渗性脱水的，这时你需问一下患者是否有口渴的存在如果存在口渴就表示患者体内缺水的，不存在口渴就表 示体内缺水不明显或不缺水或补水过多了，你还要仔细的研究麻醉单，看麻醉师给了多少盐和糖然后制定出一个盐糖配比方案，如果口渴明显你就配比1/3张力 液，如果不口渴你就配置1/2张力液或2/3张力液了，比例定了，还要确定量了。当然晶胶比例限制了晶体的量。在这里我强调口渴和血压低是两回事，个有个 的意义千万不要混为一谈。
战友的回帖很受鼓舞，这几天有点事所以续的不及时见谅，现在接着续下去。
如 果患者的血压基本正常，但患者有明显的口渴，说明高渗性脱水的存在了。且胶体缺失不明显，这时你的第一瓶液最好是给葡萄糖了，因葡萄糖降低渗透压比较明 显，效果也比较迅速，患者也对你怎加了信任，说明一下如果患者术后因为体液的问题而病情不平稳，总是出现这样那样问题，且这种问题往往和输液有很一直的平 行关系，这时患者就对你的用药成生了怀疑，更有甚者偷偷的把药名记住，或干脆当面提出质疑，如果患者好了平安出院还好，如果有了三长两短，家属对你输的液 将产生严重的心理障碍，多是打算跟你打官司的，到处咨询打听有关相关人员。还有的不假思索的和你打官司，即使你的手术很成功，现在也是全无了意义。当然你 首先给生理盐水也会有效果的，只是效果稍慢，如果你先给胶体液这时口渴缓解的不明显，甚至越发明显了。概括的说根据麻醉单确定最需要补什么，就先用什么， 然后制定一个补液计划，按先后顺序下医嘱的。原则说最紧要的下临时医嘱，且执行。但你一定注意要和护士交代清楚，并定时检查进液情况，否则这种顺序不一定 遵守。另外有一个重要的指标你一定要重视那就是尿量的多少，尿量少是很明显的血容量不足的表现，需要你加快速度输液了，同时临床上通常有这样的一个表现， 就是病人术后出现很明显的恶心甚或呕吐，往往很多医师多认为是由于消化道受刺激所致，给予止吐药物对症治疗，甚至反复找内科会诊无果。我们不要忽略一个机 制，那就是生理上讲的减压反射，首要的症状就是恶心呕吐了，当然这也是血容量不足的一种表现之一了，血压可没有太大的变化，或仅出现脉压增大的情况。这时 可增大输液速度，或调节输液顺序输入胶体液。或原来没输液你现在需要给一瓶胶体液，可立竿见影的得到缓解。
本 打算再往下续一部分的，但本人临时有急事，可能很长一段时间不能上网，故不得不停止了，向广大网友们致歉！如果有机会我会把“电解质紊乱和酸碱失衡以及围 手术期的输血还有骨科特殊患者的处理，外科休克的抢救，与患者及家属的交流技巧等问题做相关的专题讲座，和广大战友们交流探讨，共同进步。也希望战友们继 续跟贴交流讨论。谢谢！
不过还是想总结两句：我们通过补液知识的复习，应该树立这样的态度：一是对待补液问题要有充分的重视 ，精研理论，并联系实际，做到以不变应万变。二是不能由于认识到了补液知识的重要性、及危险性从而谈虎色变，缩手缩脚不敢作为，惊慌失措，要知道人体有强 大的调节能力，如果超不过人体的调节极限，大部分情况不会发生不可收场的临床结果，只不过是增加了过程的曲折性。但你也千万不要因此而大意，任何一家医疗 机构绝对不敢排除有发生这种意外可能（甚至有很多的惨痛教训）只不过是认识不一定充分，最后的结论往往不一定归结于此。
关于如何选题—–蒲慕明
“怎样选择研究的课题，或者选定了课题后做什么实验。我想科研选题可有两种方式，我称之为「前瞻式」与「回顾式」。这两种方式从截然不同的策略开始，但最终都可能使你对科学做出贡献，同时又享受到探索与发现的乐趣。前瞻式研究的第一步，你彻底检索你感兴趣的领域的文献，精读最新最「热」杂志里最「热」的文章，搞清楚这个领域里已解决的和未解决的问题。然后，你开始针对未解决的问题设计自己的实验。这些问题常常是最近「热」文章尚未涉及的下一步。这是一种正规的科研方式—探索未知、追寻新知、一种往前看的「前瞻式」研究。但是，这种方式对一个科研新手或刚进入新领域的科学家是有问题的，因为在你完成你梦想的实验之前，类似的实验很可能早被已有成就的实验室先发表了。很显然，大多数未解决的重要问题的下一步工作，必定已在许多实验室中进行。一个新手要和他们竞争，显然是处于极为不利的地位。对新手来说，第二种回顾式研究则提供了一个比较合适的方式。回顾式研究的第一步，你把所有「热」杂志「热」文章都暂搁一边，读几篇你所选的领域里最近的权威综述，从这些综述中选出几个你感兴趣，在这领域里已被公认的、接受的概念和假说。下一步就是去图书馆寻找这些假说所依据的原始文献（这些文献可能太老而无法从网上下载）。在仔细阅读这些文章后，你开始设计一个新的实验，用过去没有的新技术或方法，再度检测这个假说（你不能完全依照旧方法去重复旧实验，因为复制别人的实验是不受重视的）。你的实验可能有两种结果。第一，你可能证实了旧的实验结果是正确的，因为你使用了新的实验技术或方法，为一个公认的重要假说提供了新证据，对这个领域是有相当的贡献，可以发表在高水平的杂志。另一个可能是你的实验结果与旧的实验结果不符或甚至相反，那你就「中奖」了。你的证据可以对目前公认的假说提出质疑，流行的概念与假设需要重新考虑，你可以发表一篇「热」文章，一连串的新研究课题也将从此诞生。科学的进展就是不断对目前流行的假说进行修正。前瞻式研究从累积新的信息来迫使假说修正。回顾式研究则从检测已知信息的可靠性直接指出假说的破绽。 但是，在这个电子通讯和信息爆炸的时代，新一代科学家却反而因「信息」陷入了一个严重的危机：不能有效选择和消化轻易即可获得的信息。我深深感到新入科研之门的年轻学生最不该做的，就是大量下载所有与他领域有关的文献，而且努力去读所有的文献。一个科研新手往往很难判断所得信息的可信度与其意义，已存在的大量信息难免造成不必要的困惑。事实上，科学界泛滥成灾的文献，对年轻科学家富有创造力的心智可能会造成窒息性的伤害。（警告：读大量文献有碍健康！）身为一个神经生物学家，我常常在想，大脑处理信息的创造性与大脑已存信息量之间有什么关系？为什么科学上最富有创造性的，尤其是在物理与数学领域，常常是在科学家年轻的时候完成的？为什么大脑的创造力似乎随年龄而衰退？我现在的假说是「信息量」与「创造力」之间可能是成反比的。每一个新存入神经网络的信息，都是对创造性处理信息的一个新的约束。知识累积愈多，脑中各式各样的框架也愈多，而这些已知的框架正是创新的主要障碍。因此，对知识极谨慎、有「抵制性」地选择吸收，可能是保持创造力的重要一环。 ”
常常为提不出问题而困惑。
今日似乎找到解决该问题的途径了，矛盾论——这一强大的哲学武器。用矛盾的眼光来做学问，发现矛盾，找到有意义的矛盾，从而提出一个很好的问题！
矛盾，是无处不在的！
科研，就是用科学的方法来解决矛盾！
矛盾，无处不在。发现临床上有意义的矛盾。采用科学的方法，解决之！
以上感悟，来源于下面这篇发表在ob gy 上的文献
Effectiveness of Timing Strategies for Delivery of Individuals With Placenta Previa and Accreta
Barrett K. Robinson, MD, MPH, and William A. Grobman, MD, MBA
论文的中心是在探讨一个问题，那就是，when to deliver placenta previa and accreta ?
if deliver too early,the fetal mobility will be high.but if toolater ,the mother is undering high risk.
这就是矛盾！
那么，作者采用的啥科学方法来解决之？
如何探讨这一问题。
ok，临床 课题的统计学分析方法有那些？不可能是简简单单的，第一组是4个，第二组是8个。所以第二组比第一组差！
掌握常用的统计学分析方法，如何对比多种结局？
此文，似乎好像对比分析的啥？
明天，将此文打印出来，仔细分析研究！
好像并不是ARTICLE，而是一个Meta分析之类的东西。
患者孕37周，20岁，因感呼吸困难有120送入我院，接诊医生在到达患者家时，询问病史，患者近1天感呼吸稍困难，无心慌，感胎动减少，无其他不适，进食正常，无呕吐，医生查体：呼吸22次/分，心率98次/分，胎心98次/分，心肺听诊无异常。无宫缩。9：20入院，查体：T36.8，P102，R23，BP120/72，神志清，精神欠佳，心肺听诊无异常。口唇无发绀，面色苍白，腹部软，无压痛反跳痛，有宫缩，胎心86次/分，阴道无流血，双下肢无水肿。急诊超声胎儿相当孕足月，无胎盘早剥声像。征求家属意见，急诊剖宫产，全麻剖宫产，9:50胎儿娩出，重度窒息，转新生儿科，脐血血气PH7.02.手术顺利。术中补液1720ml。术中生命体征平稳，血氧饱和度正常。尿量230ml，尿色清。11:20患者返病房，血常规回报：HCT0.420，D-二聚体5.6，肝功能电解质胆红素无异常，凝血四项无异常。患者诉呼吸困难消失，呼吸21次/分，P102次/分，心肺听诊无异常。血氧饱和度正常。心电图提示：窦性心律，ST-T改变。内科会诊未见明显异常，继续观察。15:10患者再次呼吸困难，心肌酶谱回报明显异常，内科会诊考虑围产肌心肌病可能，行彩超提示：心脏大小正常，射血分数降低。CVP低，血HCT0.482,。18:00患者开始出现端坐呼吸，神智清晰，心率150次/分，CVP仍低，血压102/76，R26。21:20患者端坐呼吸明显，胸闷，呼吸困难加重。转上级医院。第二天凌晨4:00产妇死亡。
围产期心肌病临床诊断标准一（中华妇产科学第二版P526）
1.妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突然或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭。
2.X线检查心脏普遍增大，超声心动图示左心室腔扩大 或全心增大，室壁 运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有ST-T异常、左室肥大等表现 。
3.孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复发倾向。
附围产期心肌病临床诊断标准二（威廉姆斯产科学第二十一版P274）
1.妊娠最后1个月或分娩后5个月内发生的心衰
2.没有其他引发心衰 的原因
3.妊娠最后1个月之前没有发现心脏病
4.通过经典超声心动标准证实左心室收缩功能异常，如短轴缩短率法或射血分数减少
警惕D-二聚体
对于伴有不明原因的、进展迅速的呼吸困难且D-二聚体相当高的产妇，无论是产前还是产后，都要高度怀疑肺栓塞的可能，有条件的可行CTA检查，提前应用低分子肝素，否则一旦栓塞面积过大，很难抢救的
一、输血治疗的适应证
1. 贫血：健康人或慢性贫血病人在血管内容量正常的前提下，可耐受0.20-0.20的Hct。冠状动脉疾病病人最好维持较高的Hct（0.28-0.30）. 输血量的估计：输血量=(预期Hct-目前hct)*BV/所输血液的Hct。成人血容量BV约为净体重的7%或每公斤体重70ml。 2. 血小板减少症：血小板计数在5000-10000/ul以上，一般不发生自发性出血。但在术后早期，最好保持在50 000/ul以上。 3. 凝血病：凝血功能检查： APTT：正常值25-37s。取决于内源性凝血系统中凝血因子的水平。该检查对凝血因子含量的下降较敏感，在肝素治疗时结果升高。临床医师应清楚aPTT异常并不一定意味会出现临床出血症状。如果无活动性出血存在，对手术病人也就无强行纠正aPTT至正常的指征。凝血酶原时间（PT）：用来检测外源性凝血系统功能。纤维蛋白原：在大量出血或DIC时可因过度消耗而耗尽。正常值为1.7-4.1g/L。是一种急性期反应物，在术后、创伤或感染后增加。对失血较多的大手术或大量输血病人，为安全起见，应将纤维蛋白原保持在1g/L以上。二、血型和交叉配血 1.交叉配血：将病人血浆与供者红细胞直接混合，以确保不会因任何未检测到的抗体存在而发生溶血。 2.Rh表面抗原：分Rh-阳性、Rh-阴性。 Rh-阴性者接受Rh-阳性的血后，体内会产生Rh因子的抗体。首次受血时不会出现问题，但再次受血时，由于循环中存在抗体，会发生溶血。 Rh因子抗体为IgG，可自由通过胎盘。如果Rh-阴性的母亲体内已经有Rh因子抗体，抗体可通过胎盘传递至胎儿；如果胎儿为Rh-阳性，就会发生严重溶血，称为“新生儿溶血病”。 Rh-阴性妇女怀有Rh-阳性胎儿时，常规给予Rh-免疫球蛋白。推荐用量每输15ml的Rh-阳性血，给予一个剂量Rh-免疫球蛋白（每小瓶约300ug。）三、成分输血血液制品：全血：极少使用。浓集红细胞：最常用的血制品，用于治疗贫血。每个单位可升高血色素1g/dL。去白细胞的红细胞：（减少了白细胞量）预防发热性，非溶血性输血反应。经照射的红细胞：预防骨髓移植和白血病患者发生移植物抗宿主病。经洗涤的红细胞：去除血浆蛋白成分（即免疫球蛋白）：预防IgA缺乏患者发生过敏性输血反应。血小板：一般来说，一个单位的全血可提供一个单位血小板，6个单位的混合血小板相当于有6个不同的供血者。应用于：血小板减少症，获得性血小板缺陷。新鲜冷冻血浆：全血去除红细胞和血小板，包含正常浓度的全部凝血因子。应用：PT延长。输入1单位血浆可增加30%的循环凝血因子量。冷沉淀物：纤维蛋白原、因子VIII等。应用：治疗血纤维蛋白尿过少和血友病继发性出血的首选药。输血目的：1.恢复血容量：代血浆、PPS、5%白蛋白、血浆。 2.补充输氧力：红细胞。 3.补充胶体渗透压：白蛋白。 4.补充血小板：多血小板血浆或PC。 5.补充细胞免疫力：浓缩白（粒）细胞。 6.补充凝血因子：冷沉淀、新鲜冰冻血浆。 7.补充体液免疫力：免疫球蛋白。 8.移除血循环内的有害物或自身免疫性抗体：换血或换血浆。 1、红细胞：对血容量正常的成人，输入一个单位的浓缩红细胞（Hct-0.70，容积约250ml）， 在达到平衡后通常可提高Hct0.02-0.03. 如果急需输血，得不到相合血型的血，可输0型Rh-阴性的红细胞。一旦得到相合血型的血，应立即更换。将O型血浆输入量控制到最少。当AB型受血者缺乏同型血时，尽量用A或B型血，以A型血较好。大量输注通用供血者血后，如果病人需要继续输血，一般认为，在2-3周后方可用受血者原来的ABO同型血。但有条件时，应检测受血者血清中的抗A和抗B，根据检测结果决定恢复输同型血的时间，更为安全。 A 输血标准：输注红细胞应接受临床判断指导，而不是单独的实验室数值。术前输注红细胞：研究发现，Hb>8g/dl，（有些选择Hb>6g/dl）与那些Hb>10g/dl者一样好。慢性贫血：这类患者可以耐受全身麻醉和外科手术，并没有由于贫血造成发病率和病死率增加的证据。对贫血患者应在一次输血1单位后，随之进行再测定，在医学记录中记录输注红细胞的原因。活动性出血：大于500ml，不管患者Hb水平，均需输注红细胞和晶体液。 2、血小板：适应证：A 血小板计数<25 000个/ul； B 血小板计数<50 000个/ul并且存在活动性出血，计划进行手术，或出血时间超过7.5分钟。 C 血小板计数<100 000个/ul及大量输血。危险：血小板输入伴发感染的危险是输注红细胞的6倍。（切记：需要6个单位的全血才能制备出一个标准的供输注用的血小板）一个单位的血小板可将血小板计数提高5000-10 000/ul。由于破坏增多导致的血小板减少症，输血小板效果欠佳。输入每一单位随机供血者血小板后增加如少于5000ul，则证明输血板无反应。输血小板时ABO血型相合不是必需的。当由于同种异体免疫反应引起血小板无反应性时，可输入人白细胞抗原HLA相合的血小板。 Rh-阴性育龄妇女如果可能应输Rh-阴性血小板，因为输血小板时会带入少量红细胞。如果没有，输血小板前应给予Rh-免疫球蛋白。 3、输注新鲜冰冻血浆：适应证： a ：PT>16s，或PTT>55s及活动性出血，或计划外科手术，或大量输血后；危险：输注新鲜冰冻血浆的感染危险与输注全血相似。因为一个单位的新鲜冰冻血浆是从一个单位的全血中得到的。然而，标准的新鲜冰冻血浆的输注是两个单位。 4、冷沉淀：适应证：a 纤维蛋白原<100mg/dl，并有活动性出血，或择期外科手术。 1111大量输血 A 定义：是指一个以上血容量的红细胞在24小时内输注。即一个70Kg成人输注5000ml或20单位。 B 用于：急救大出血、重创伤、大手术等。 C 输血速度：可达每分钟100ml或以上。方法：加压、多条静脉同时输注。 D 血液温度问题：在严重休克时，快速输入大量冷血，如每分钟100ml或更多，可以引起心停博。一般也会引起静脉痉挛，使输血困难或使病人畏寒和不舒服。平常输血1-3单位，时间较长，不必加热血液。大量快速输血或在特别情况下，需加热血液。（1）大量输血超过5个单位；（2）输血速度快于每分钟50ml；（3）换血，特别是儿童。加热血液的温度是32度，须非常小心避免温度过高，防止红细胞热伤。故热水袋温度切勿超过38度。简易装置，使血液快速通过浸没在35度水浴内。为保证安全，需要专人执行并时常检视加热温度。低体温可增加血红蛋白对氧的亲和力。缺氧条件将妨碍枸橼酸盐和乳酸盐的代谢和刺激红细胞释放钾。 B 危险：输红细胞缺乏血小板和凝血因子，结果会出现出血。 C 预防：大量输血应预防性给予新鲜冷冻血浆和血小板。但应在血小板计数、PT和PTT指导下进行。这三个指标应在每输4个单位血或红细胞后重新分析。 血浆蛋白成分：5%白蛋白、浓缩白蛋白、免疫球蛋白。 1.白蛋白：正常人血浆白蛋白含量35-50g/L。占血清胶体渗透压的60-80%。 1g白蛋白可保留循环内水分18ml，25g白蛋白的膨胀压相当于500ml血浆，故能起血容量扩张作用，并间接促进利尿、消散水肿和渗出液。人体白蛋白总量可按4.5g/Kg体重计算，其中40%在血管内，60%在血管外。白蛋白色氨酸特别不足，故不是一种合适的营养剂。临床上并不是所有的低蛋白血症均应用白蛋白。外科使用白蛋白的主要用途是：（1）血浆或血容量减少；（2）白蛋白过少或膨胀压不足。如：出血或休克：补充血容量，用5%白蛋白或稀释的浓缩白蛋白。四、技术问题 1、可配伍性输注：血制品不能同5%GS同时输注，否则会引起溶血；不能同乳酸盐林格液配伍，因其中含有钙离子可形成凝血块；氯化钠溶液（0.9%）、白蛋白（5%）、新鲜冷冻血浆与红细胞可配伍输注。 2、血浆代制品：主要缺陷是价格昂贵及输注后对红细胞及凝血因子的稀释作用。白蛋白有5%等张溶液或20%、25%高张溶液，其血管内半衰期为10-15d。五、输血的代谢方面并发症 1、快速输血时常发生钾离子浓度的改变，但一般无临床意义。库存血的红细胞向细胞外储存液中释放K，所导致的钾离子浓度增高随着血输入体内以及红细胞能力再储备的过程会快速被纠正。 2、枸盐酸：为抗凝剂，可与钙离子结合。快速输血（5min内输入1单位浓缩红细胞）可能会使血中离子钙水平下降。枸橼酸可迅速被肝脏代谢，因此这种低钙血症是一过性的。低体温、肝功能障碍或肝血流减少的病人可发生严重的低钙血症，表现为低血压、心电图上QT间期延长、脉压差变小。快速输血时应监测钙水平，出现低钙血症的症状和体征时静脉补充葡萄糖酸钙30mg/Kg。关于大量快速输血时枸橼酸盐中毒的处理：过去曾主张每输枸橼酸血lL，从另一条静脉常规注射10%葡萄糖酸钙10ml。现在认为，如果输血速度不超过每5分钟一单位，常不必补充钙。用钙剂过量可造成高血钙，对病人有害无益。在大量快速输血中，如果病人反应良好，可能不需要补充钙。剂量以取得疗效为度，不宜多用。 3、非溶血性发热反应：（1）原因：存在热源（血中含有细菌产物或死菌）；免疫原因（病人血内有白细胞凝集抗体或淋巴细胞毒抗体，或有血小板凝集抗体）。大多数出现在反复输血或经产妇病人中。（2）处理：立即停止输血，并实施对照治疗。如退热剂、镇静剂及保暖等。对有发热反应的受血者可在输血前用退热剂。 4、荨麻疹：局部红斑、瘙痒，一般不发热。（1）原因：不明确。可能是病人对输入血浆中一种可溶性物有变应性，但与溶血无关。（2）处理：暂时中止输血，用抗组胺药物治疗。如苯海拉明。如30分钟内症状无改善，就须完全停止输血，并追查原因。对于常发荨麻疹输血反应的病人，可以在输血前用抗组胺药物。若伴有发热和或寒战，应考虑溶血性反应或细菌污染的可能性，须适当进行原因追查。 5、过敏反应：不常见。（1）特点：只输入几毫升全血或血浆后就发生。（2）表现：咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面红、恶性、腹绞痛、腹泻、神智不清、低血压、休克。（3）原因：抗原抗体反应，活化补体，导致血管活性物质释放所致。这种病人大多数缺乏IgA，由于过去输血或妊娠发生同种免疫作用，或者无明显免疫史产生了特异性抗IgA抗体。（4）诊断：需用免疫电泳证明病人缺乏IGA。（5）治疗：立即停止输血，用盐水保持静脉输液通畅。立即皮下注射肾上腺素0.4ml。如果发生会厌水肿，立即施行气管插管或气管切开术。绝不可继续再输已经发生反应的血或血浆。（6）发现有抗IgA时，输血可用洗涤红细胞或冰冻红细胞，或选用缺IgA抗原的供血者血液或血浆。
1.输血是一种替代治疗，以成分血为主，缺什么补什么。
2.输血是有风险的，产前输血对胎儿的影响还有没有看过相关资料，不知道大家是否有所阅读。
3.当需要输注血制品时：一定要查找原因，是什么原因引起了相关血液成分的不足或功能缺陷？
4.当活动性出血而手头没有血制品时，液体补充也是非常有帮助的，除了循环功能的维持之外，稀释本身就是减少血液成分的丢失。
输血量的选择应该是根据个体情况决定，不能一刀切。
出血1000ml，如果产妇没有慢性贫血，应该不必输血。
出血量大于1500ml，产妇应该能耐受的更多，因为孕期血容量增加1500ml。此时应在补液的基础上根据患者的缺氧症状决定是否输红细胞。
3000ml以上的失血应在快速补液，积极止血的基础上尽快输血，输多少要看患者的情况。
一般情况下，一个治疗量血小板可以止血
北京孕产妇死亡评审经验第一条：
关注失血性休克防治中的输血问题 …….有些病例虽能做到较快补充晶体液和胶体液,可以短时间维持血流动力学的稳定,但未能及时寻找出血原因,进行针对性的有效止血。止血的不彻底及出血的继续,导致最后发展为严重的产后出血(出血量>1500ml)。究其原因除止血不够及时彻底外,还与不同程度的输血延迟、输血不足或输成分血比例不当有关。在成分血输入中,红细胞与血浆比例至少应为3∶1,而在抢救成功的病例中,有些病例比例仅为5∶1或8∶1,甚至有的病例只输红细胞不输血浆;在出血4000ml时只输了红细胞400ml,导致继发消耗性凝血障碍
大量输血后引起的稀释性凝血障碍：摘自11Ed operative obstetrics
稀释性凝血疾病通常发生在输入5个单位的浓缩红细胞之后。因此，作为一项工作常
规，每输入5个单位的浓缩红细胞需要输入1~2个单位的新鲜冰冻血浆。此外，每输入
15个单位的浓缩红细胞需要给予5个单位的血小板。
一般来说，当失血1-2L后，应考虑输血。有时可能需要补充凝血因子。每输4-6单位浓缩红细胞，需要输1个单位FFP，以减少血液稀释和与枸橼酸相关的凝血异常出现。—–约翰.霍普金斯妇产科手册
输血量和提高血红蛋白量的关系一般这样掌握：
按浓红平均血红蛋白量130g/l计算，一个单位的浓红相当全血0.2升，这样就有血红蛋白总量130×0.2=26（克）这26克要输进人体，所以26克/人体内总血容量（L）就是每输一个单位血后大致血红蛋白提高的量。举一个例子，如一个60kg的患者总血容量约是4.2升，这样输一个单位的浓红，26g/4.2=6.2g/l，也就是说，可提高血红蛋白的程度是，6.2g/L。大致就是这个思路，其实理解也很简单。但应强调的是这个数值没有包括继续损失量，如果失血没有控制，这个值就很难说了，同时也没有包括患者机体持续不断的造血过程，所以恢复期的患者，这个值是在动态机体演变的过程中也是稍有变化的。
由于Rh阴性在汉族随机人群中仅为3‰,被视为“稀有血型”（竟有媒体将之热炒为“熊猫血”）。
临床输血中,供/受者的红细胞血型必须相同或者相容,否则可能会导致某些后果，如溶血性输血反应、红细胞无效输血及患者被免疫产生某种血型抗体等等。由于红细胞血型有29个系统,270多种抗原,要找到与患者血型完全相同的供者几乎是不可能的，因此临床输血实践中一般采取3种输血形式，第1种是“自身输血”第2种是“同型输血”：输注供/受者主要血型系统(或抗原)相同的血液，主要血型系统是指ABO血型系统和Rh血型系统的D抗原；这种方法接近百分之百安全可靠,是目前广泛采用的临床输血方法。第3种是“配合性输血”：在紧急情况或特殊情况时,贫血或失血危及患者生命,而临床没有与患者ABO血型系统和RhD抗原相同的血液,就必须采用配合性输血,即只要求供/受者配血相合,因为这证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况下是不会发生溶血性输血反应的，但受者有可能被供者免疫，如受者Rh阴性,无抗-D,接受Rh阳性红细胞,受者有可能被供者的Rh阳性红细胞免疫而产生抗-D；这种方式是先把患者生命挽救过来,再处理可能被免疫(产生抗-D)带来的问题，比如下次输血必须输Rh阴性血,育龄妇女可能患新生儿溶血病等；
再次强调Rh阴性患者的输血应当遵循以下原则：（1）患者有抗-D，必须输Rh阴性红细胞（2）患者无抗-D，首选Rh阴性红细胞，避免患者可能产生抗-D给将来带来的一系列相关难题；（3）患者无抗-D，贫血或失血危及患者生命，没有Rh阴性血，立即采用“配合性输血”，挽救患者生命；当然这种情况下要首先向医政管理部门汇报，要患者或其家属知情同意，并在《输血同意书》中注明，此外配血时应采用多种方法力求抗-D不漏检（如酶型Rh抗体）。
好久没有碰上这么累的夜班了，付出总是有回报的：熟练掌握各种疾病的诊断处理；具备正确的临床思维。脚踏实地， 看 病，是一种能力！
扎实的专业知识，正确的临床思维，有效的沟通，这三点是对一名大夫的最基本的要求！
昨天碰到了一孕妇，很有意思，很折腾！引发了我很多的思考，该孕妇停经33+4W，发现血压高20天，头晕10天，尿蛋白3个+，大量腹水由其他医院转来的。该孕妇2年前，孕2+月因胚胎停育而行人流术。由于家属强烈要求终止妊娠，而行剖宫产术。打开腹膜之后，吸出大约有1500ml的清亮腹水，分娩一女婴，Apgar评分8-9-10。胎儿娩出后，无胎盘剥离的迹象！手剥胎盘，发现胎盘植入。钝性剥离部分胎盘胎膜，残留部分胎盘胎膜组织于宫腔内。逐层关腹，关腹的过程中并不顺利，出现有多处渗血，缝扎处理！
在缝合子宫的时候发现，子宫有一处很明显的薄弱点，约3*4cm大小，从子宫的浆膜层还能摸到子宫肌瘤。当时在关闭宫腔之前，以为它们无碍大局，就没有处理。探查的时候，发现宫缩不理想，又从浆膜层对薄弱处进行了十字缝合，加固了一针，这么做，可谓亡羊补牢，但此时已经没法判断宫腔内的出血情况了！
手术结束，扩宫颈口时，发现阴道及宫颈内口处有大量血块。加强宫缩，肌注欣母沛，后来又在宫颈处注射一支欣母沛，肛门内放置两片米索前列醇片，病人返回病房！回到病房，一小时左右，发现刀口敷料已全部渗透！换药，观察！
术后5小时左右，由于病人出现恶心呕吐，失血性休克的表现，紧急在B超引导下行腹腔穿刺，空针回抽，见有淡红色腹水。
术后7小时，行床边B超示：宫腔内混合回声，大小约12.5*11.4*7.7cm宫腔积血，行清宫术。共清除积血块约800ml。宫颈注射欣母沛250mg，巧特欣0.1mg.米索前列醇400mg放入肛门。催产素20u静滴。
术后36小时后，再去看这个病人，发现一般情况很好，也不再渗血了，阴道出血不多。
这个病人身上，有以下几点疑问与想法：
第一，intraoperative中发现胎盘植入，切忌强行剥离！适当的剥离，并不会出现大出血。不过残留部分胎盘组织，为何不影响宫缩啊？这还让我想到了另一点，子宫收缩乏力时，宫腔填塞纱布条，为何也没有影响到宫缩啊？
第二，遇到有出血的病人，该如何处理？常见的出血原因分为四类：宫缩乏力，胎盘因素，软产道损伤，凝血障碍！针对宫缩乏力，是否都是按照如下顺序进行处理：欣母沛（静脉用、肌注、宫颈注射有何区别？如何选择？）、按摩子宫（书上讲的按摩方式是：一手置于阴道，另一手在腹部，两手进行有节律的挤压子宫！文献中还提到一种手法：助产者连续用一手置于宫底部:拇指在前壁,其余4指在后壁,做均匀有节律性按摩子宫底,经按摩后子宫收缩）、缝扎子宫动脉上行支（解剖部位、避免伤及临近的器官）、anyelse？
下面一段时是guowanbao战友分享的产后出血的处理口诀，很好，应熟记：
1.“叫”：求助：产科上级医生：外科或麻醉或ICU医师完成
（建立深静脉通道，协助ABC）
同时与上级医院联系转诊或会诊
2“告”，告知家属，病情危急
3条道：两个“3”
（1）气道：面罩吸氧4-8L/min 氧饱和度>93%，
（2）尿道：留置尿管
（3）静脉通道：3条（至少一条深静脉通道）
①晶体通道，保证容量，先晶体后胶体（3：1）或血；
②多巴胺维持血压
③给药通道
在开通静脉同时取血（带血标本送上级医院？）找羊水成分（下腔静脉血）。
4： 4T：迅速按出血4大原因排查
4监测：BP、P、R、氧饱和度（有条件监测血气）
4检查|：血常规
交叉配血、输血前项目（血型、乙、丙肝、艾滋、梅毒）
生化检查
凝血功能检查
5，病因治疗：
羊水栓塞
5种主要常用药：
(1）地塞米松20mg iv，或氢化可的松200mg iv
(2）罂粟碱 30-90mg iv.小壶滴入后维持，总量不超过300mg/d
或 阿托品:0.5-1mg 小壶内推入
或 氨茶碱: 0.25g+ 5%葡萄糖100ml iv
或 654-II: 10?20mg 小壶内推入 15??30?重复
(3）升压药：
多巴胺20mg +5%葡萄糖250ml 按5-10ug/Kg.min以后调整 iv
(4）纠正酸中毒
5%NaHCO3 100 ml~200 ml iv 再根据血气结果调整，2~4小时重复静点
(5）肝素：<10分钟内 早用!
25mg-50mg (1/4~1/2支) + 低右或盐水100ml iv 30~?60?滴完
1mg/Kg 4-6小时重复一次 150-200mg/24小时
6 尿：速尿 20-40mg iv 在容量补足的前提下 （中心静脉压指导下）
7心：西地兰 0.2-0.4mg +50%葡萄糖20ml iv （排除容量问题）
以上均可在转诊前处理！
8凝血：补充凝血因子：1u新鲜冰冻血浆 可升高纤维蛋白原10mg/dl
冷沉淀物：(含凝血因子I,V,VIII,XIII;
每单位可增加纤维蛋白原100mg/L)
1u血小板 可升高血小板5000
1u浓缩红细胞 可升高HCT3%
冰冻血浆：输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物
9．其他止血药
维生素K1 30mg
止血芳酸 300mg
止血敏 3g
或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注
立即行全子宫切除术
腹腔、腹直肌下、
皮下放置引流条
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